关于急诊“三无”患者诊治过程的若干问题浅析

龚斌，龚圣雯

（广西中医药大学附属瑞康医院 急诊科，广西 南宁 530011）

0 引言

“三无”患者是指无身份信息、无亲属朋友、无支付任何医疗费用能力的患者[1]。近年来，随着我国城市化进程的快速推进，流动人口增加，急救呼叫网络的完善，以及群众急救意识的增强，医院收治这类患者也呈逐步增加的趋势。由于目前社会基本保障政策尚未健全，导致“三无”人员长期滞留医院[2]，给医院正常运营带来一定困扰。在此，作者提出本院在救治“三无”患者过程中的若干问题，并尝试提出解决方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2016年-2018年我院共接诊132例“三无”患者，男106例，女26例，年龄不详；外籍人员1例。病因（含合并症）：现场死亡6例、外伤51例、急性酒精中毒37例、肺部感染22例、心血管疾病5例、脑血管疾病9例、肝肾疾病7例、精神疾病患者10例、溺水1例、低血糖2例，怀孕1例。

1.2 抢救及处理方法。根据病情不同分别给予伤口包扎、止血、必要时清创缝合处理，以及吸氧、输液、心电监护、对症支持治疗等。其中自动出院76例，急诊留观26例，收入专科住院治疗11例，转福利医院10例，转精神病院3例。

2 存在问题

2.1 医疗费用问题。大多数“三无”患者因病情需给予救治，根据广西壮族自治区人民政府办公厅关于建立疾病应急救助制度的实施意见（桂政办发〔2014〕79号）的规定[3]，应急救助对象限于在我区行政区域内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者。本着人道主义精神和救死扶伤的职业道德，对“三无”患者进行救治，费用均先由医院垫付，政府财政部门对上报的“三无”患者经相关部门核实后在每季度划拨补偿。而核实过程繁琐，需由医护人员向“三无”人员所在的管辖派出所提供疾病证明、核实申请函以核实身份，部分人员甚至还需民政、银行等部门进一步核实其家庭状况和经济条件等，程序复杂、工作量大。部分“三无”患者的病情和身份条件不符合救助规定，医院还需自行承担其医疗费用。据国家卫健委不完全统计，全国医院每年“三无”患者欠费约30-40亿元[4]，医院由此承担了沉重的经济负担。

2.2 基本生活问题。滞留的“三无”患者基本温饱多难以解决，在我科收治的三无患者饮食也得由医院负担。此类患者入院时卫生条件恶劣，部分为无人照管的老年人、残疾人，生活自理能力差，只能医护人员帮助其清洗、更换衣物，然而急诊科医护人员日常工作繁忙，常无暇顾及。

2.3 风险纠纷问题。“三无”患者大多存在着发病急、危，病因不明确，症状、体征不明显[5]，存在一定的救治风险。既往病史不详，长期露宿街头，进食不规律，卫生条件差，部分患有传染病而未能察觉，增加了院内感染风险。此外还有醉酒、精神疾患等人员常无法配合诊疗工作，救治过程中知情同意落实困难，存在安全隐患。有时寻找到患者家属后，如果患者病情危重、死亡时常会使家属认为医院救治不力，甚至造成医疗纠纷。

2.4 医疗转归、去向问题。部分“三无”患者经过救治后好转，但去向又成了难题。少部分痊愈或好转的患者可自动出院，而绝大部分因各种原因而滞留在急诊科。主要有以下几种：①女性患者：女性本身防卫能力差，而且月经、婚育史不详。我院曾接诊一怀孕的“三无”精神病患者，该患者是否要终止妊娠，由哪个部门决定？如果不终止妊娠，那后续生活、生产问题又由谁负责？②家属不认领，不担责：虽然经过努力找到了亲属，但因家庭纠纷等原因也不愿来医院承担相关责任，使其成为特殊的“三无”病患。由于其有家属，不符合救助条件，社会福利院很难接收，出现了后续治疗机构缺失的情况。③患有精神类疾病患者：因我院并非精神疾病专科医院，理应转诊到专科医院救治。但专科医院依据政府制定的精神疾病患者转诊相关规定，表示必须有警察或患者亲属陪同就诊方可接收患者，从而造成这些患者无法转诊，给医护人员的诊疗工作和其他患者就诊造成一定的影响。

2.5 其他社会相关问题。部分医院医护人员缺乏社会及职业责任感，接诊到“三无”患者时，病历资料记录不清，致使无法开展后续身份核实等工作。按照疾病应急救助制度规定，公安机关应积极协助医疗机构核查“三无”人员身份，但是因很多患者入院时不配合，或者少数警务人员消极对待，甚至敷衍了事，致使部分人员无法明确身份。接诊外籍“三无”人员时，因为语言、文化及法律的差异，虽能够联系到其所属国的外交人员前来接洽，但仍无法将其遣送回国。

3 解决措施

3.1 完善疾病应急救助制度，重视“三无”人员医疗救治问题。通过以政府为主、社会捐助、医院部分减免等多方承担的化解机制，从根源上解决医疗机构欠费问题。政府将社会捐赠建立起“三无”救助基金以合理管理及分配，解决“三无”病人疾病救治的资金来源，适当增加救治范围，保障其基本医疗需求[6]。

3.2 医疗机构做好各项接诊工作。医疗机构接诊“三无”病患后要做好疾病救治工作，做好相关书面记录并妥善保管，便于今后调查取证，必要时做好语音或影像记录。医院相关职能部门应重视这一社会问题，特别是急诊、感控等部门要通力合作，认真做好院内感染预防控制工作。医护人员要勇于承担“救死扶伤”的社会责任，同情、理解、关注“三无”患者，保障其基本健康权。严格遵循相关法规和制度，明确责任，规范自身行为，认真书写医疗文书，确实需要转诊的应将患者的情况记录清楚并与接收医院医护人员详细交接[7]。

3.3 加强各个职能部门的联系和协作。政府主管部门应制定一套完整、规范的操作程序，明确职责，避免出现相互推诿现象[8]。医护人员接诊“三无”女性患者时，应关注其月经婚育情况，发现可疑受到性侵害或处于妊娠期的“三无”女性患者，及时寻求警方帮助；最终无法查找到其亲属的可由卫生、民政、妇联等相关部门协调安置患者。对于可疑精神疾病“三无”人员，应本着严谨客观的原则，由专科医师会诊协助诊治，一旦明确诊断，专科医院也应承担相应的社会责任，接收患者入院诊治[9]。

有直系亲属但其无故拒绝承担医疗费用的情况，目前政策上还是空白。我院曾接诊1例老年重症肺炎患者，因家庭矛盾，其子女不愿赡养而拒付医疗费用，对于此类被遗弃病人，相关部门应加快健全法律法规，可考虑纳入个人诚信档案，建立“恶意拖欠医疗费用”黑名单制度以达到约束作用[10-12]。

公安机关应明确自身职责，积极协助医疗机构核查“三无”人员身份，可以尝试利用如指纹对比、DNA对比等科技手段来协助。建议完善我国居民身份网络信息，将一些特异的生物识别信息加入其中，在“三无”人员、失踪人口、拐卖妇女儿童等多方面身份信息核实工作中发挥作用。涉及到外籍“三无”人员时，需要外交、公安出入境等多部门的通力合作协作处理。特别是公安机关出入境管理机构应把好关，对于不符合入境的人员应严格控制，从源头上减少外籍“三无”人员。

4 结论

由于我国受到社会经济发展水平的限制，社会保障覆盖仍存在盲区，“三无”患者是目前医疗卫生领域存在的普遍社会问题。面对此类病人，医务人员应恪守职业道德，将其生命健康放在第一位。鉴于目前“三无”病人医疗救助的相关法规政策尚待完善，医疗救助只是临时“输血式”救济，如何利用有限的医疗资源实施救治、如何进一步安置疾病愈后人员，在保障此类患者生命安全和合法权益的同时，维持一个单位或地区卫生事业的持续健康发展，还需要政府、公安机关、民政、外事等多部门及社会各界的共同努力。