心身性皮肤病医生继续教育培训的调查与分析

张海萍，孙菲，张宇婷

(1.首都医科大学宣武医院 皮肤科，北京 100053； 2.北京市老年病医疗研究中心，北京 100053)

心身性皮肤病是近20年来在欧美及日本开始形成的新兴学科，除了关注由精神因素引发和加重的皮肤病，还研究皮肤病患者的心理问题、情绪障碍以及相关疾病对患者生活质量的影响。我国心身性皮肤病还是较新的领域，在此方面的继续教育更是空白。因此，在我国尚未建立心身性皮肤病专业的当下，了解皮肤科医生对这一领域的认知与兴趣将有助于进一步开展继续教育，规范诊疗行为，进而为患者提供更好的医疗建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本调查受访者均为具有执业医师资格的皮肤科医生。

1.2 研究方法

利用问卷网设计调查问卷，告知所收集信息将用于匿名的统计分析，受访医生确认同意后开始进行回答。调查内容包括受访者的基本信息、学历、执业机构的级别及其所在地、工作年限以及接受心身医学培训的经历、对心身性皮肤病继续教育的兴趣以及期待的培训题目，同时包括一个开放式问题：对心身性皮肤病这个专业的理解。于2019年10月至11月通过全国及各省市皮肤病与性病学协会组织的各个微信群极联放大式发送至各级医院的皮肤科医生群，问卷完成后数据自动上传至问卷网。

1.3 统计学处理

本研究采用SPSS 23.0分析软件进行数据分析，对数据进行正态性检验，计量资料符合正态分布的数据采用均数±标准差表示，比较采用t检验；不符合正态分布的数据，采用秩和检验进行比较。计数资料采用百分率(%)表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

本次调查共收集到有效问卷1 047份。受访者男403人(38.49%)，女644人(61.51%)；年龄20～29岁77人(7.35%)，30～39岁366人(34.96%)，40～49岁375人(35.82%)，50～59岁203人(19.39%)，60岁以上26人(2.48%)。

2.2 皮肤科医生接受心身医学继续教育的培训状况

本次调查中共94名(8.98%)受访者表示曾经接受过2次以上的心身医学培训，135名(12.89%)接受过1次培训，818名(78.13%)的受访者从未接受过培训。结果显示：各级医院接受相关心身医学培训的比例大约为20%，直辖市略高于省会及县乡农村。社区卫生机构医生的2次以上心理卫生培训率(14.29%)高于综合医院医生(8%左右)。随着皮肤科医生工作年限增加接受培训的比例也在增加，未培训率由80%左右降至工作30年的64%。同时结果也显示，硕士/博士研究生接受心身医学的培训率均低于10%。经秩和检验结果显示，不同的医疗机构、不同执业所在地以及不同学历的皮肤科医生接受心身医学培训率差异无统计学意义，而在不同年资的皮肤科医生之间差异有统计学意义，但不具有明显的趋势变化。见表1。

表1 皮肤科医生既往接受心身医学培训的状况 人

2.3 皮肤科医生对心身性皮肤病培训的兴趣及题目

885名(84.52%)受访者表示对心身性皮肤病继续教育感兴趣，135名(12.89%)受访者表示说不好，只有27名(2.58%)明确表示对继续教育不感兴趣。受访者感兴趣的题目主要包括与皮肤病相关的焦虑(80.23%)、与皮肤科相关的抑郁(68.36%)、人工皮炎(39.89%)、寄生虫妄想症(35.48%)、拔毛癖(30.28%)及躯体变形障碍(19.1%)。

在回答对心身性皮肤病领域的理解这一问题时，175名(16.71%)受访者予以文字回复，其中表示不了解、不清楚的19名，156名(14.90%)受访者阐述了自己的理解，表示“大多数皮肤病和心理因素有关”“二者互为因果”“发病逐年增多”“很多都是心理问题”“单纯的治疗皮肤疾患往往效果欠佳，所以急需学习精神心理因素方面的知识”“皮肤疾病病程具有慢性复发性特点，对患者心身及生活质量影响很大，皮肤科医生应具备合理评估患者在原有皮肤疾病是否伴发心身疾病问题的能力，也应该重视心身疾病，进行早期合理适度的干预及治疗”，认为心身性皮肤病是“新的领域，有待于普及”“很有发展的必要和前景”“皮肤科医生学习掌握心理教育基本知识很重要”“可以提高皮肤病的疗效，缩短治疗周期”，发展这一领域“非常有意义”。也有受访者留言“希望有这方面的网络课程”，虽然“听过1次讲课，很想进一步了解并运用于临床”，但目前还“停留在理论知识水平”。

3 讨 论

作为内在情绪外在投射的最主要的器官，皮肤在胚胎起源、生物学、成长发育等方面都与情绪、心理、神经系统密不可分。临床研究已经证实许多皮肤病与心理社会因素有关：一方面，心理压力可以诱发或者加剧某些皮肤疾病；另一方面，暴露在体表的皮肤病变可被自我觉察并被他人看到，令患者本人感到尴尬甚至痛苦。研究显示皮肤病患者往往存在自我评价低、孤立、焦虑、抑郁、睡眠障碍等，使得其生活质量下降[1]。

心身性皮肤病研究内容包括：与压力有关的各种心理生理性疾病(psychophysiologic disorders)的皮肤表现，如银屑病、特应性皮炎、痤疮等；原发或继发于精神疾病的皮肤异常，如人工皮炎、拔毛癖、性病恐惧症等；因皮肤病引发的情绪及心理障碍，如白癜风、斑秃、泛发性银屑病患者的焦虑、抑郁；此外还包括一些抗精神病药物在皮肤的不良反应以及皮肤科治疗药物的精神系统异常的表现[2- 7]。在寻求皮肤科治疗的患者中，同时合并各种精神、心理问题者超过1/3[3]。与其他专业的住院病人相比，皮肤科住院病人的精神疾病发病率更高；而皮肤科门诊患者中25% ～30%合并有精神障碍，明显高于普通人群[4- 7]。

一直以来，综合医院皮肤科医生关注更多的是疾病本身，而忽略了病人的精神、心理因素及表现。国外学者[8]发现，很多心身性皮肤病经过抗精神病药物或心理治疗后好转。而对于表现为皮肤感觉异常或者出现皮损的一些精神疾病，如强迫、妄想等，则应由精神科医生进行专业治疗。但是在临床上皮肤病患者往往忽视其潜在的心理问题，当皮肤出现异常时患者最常求助于皮肤科医生，却不知道引发皮肤问题的原因是其内心的冲突。对于皮肤病患者合并的情绪及心理问题，需要进行恰当的评估与治疗。因此，皮肤科医生需要具备常见精神障碍的评估能力和转诊意识。由于社会普遍存在的对精神疾病的歧视，很多患者抵触医生对患者应该前往精神科就诊的建议，结果导致皮肤科医生成为评估其精神障碍状态与程度的唯一的医学专业人士。尽管很多皮肤科医生在日常工作中也会按照自己的理解提供一些并非总是专业的心理疏导服务，面对皮肤病患者普遍存在明显的焦虑、抑郁、强迫或妄想，如何识别并正确处置是目前许多国内皮肤科医生深感专业知识不足的学习动力。

本研究结果显示，各级各类医院接受过心身医学培训的皮肤科医生比例约为20%，76%的研究生学历的执业皮肤科医生从未接受过心身医学培训，与心身性皮肤病在各国发展初期状况类似，皮肤科医生在此领域的培训明显不足[9- 11]。缺乏相关的心身医学继续教育，直接导致皮肤科医生接诊时的应对经验不足，许多心身性皮肤病患者无法得到充分治疗。有研究显示，对精神障碍识别不足不仅导致皮肤病患者相关的精神症状不断加重、生活质量得不到改善，有些患者甚至最终出现自杀行为[4，12]。同时，不充分的治疗不仅可能加重原有皮肤病的程度，还会因为精神障碍导致患者的依从性降低。虽然对皮肤科医生的培训极为重要，但是在皮肤科住院医师规范化培训中却还没有这一亚专业内容的继续教育安排。

许多皮肤科医生已经意识到皮肤病与心身因素之间的密切联系。我国著名的银屑病专家杨雪琴教授生前一直关注银屑病患者的心身问题，她使用生物反馈疗法获得很好的效果，不仅改善了银屑病患者的病情，更减少了化学药物的使用并提高了患者的生活和生命质量[13]。本研究显示虽然近80%的皮肤科医生从未接受过任何心身医学方面的培训，但是85%的医生表示对于心身性皮肤病的继续教育感兴趣，正如近15%的受访医生在回答“对于心身性皮肤病的理解”这个开放性问题时所表示的：“精神、心理因素导致皮肤病的发生及加重”“心理治疗对于皮肤病很重要”“急需学习精神、心理因素方面的知识”。在北美心身性皮肤病协会建立之前也曾经进行过类似的调查，当时只有18%的皮肤科医生清楚了解心身性皮肤病的含义，其中42%未接受过培训[14]。

由于不同人种、不同文化之间存在的差异，对于心身性皮肤病继续教育的题目各个国家的需求也不尽相同：美国皮肤科医生最想学习的是人工皮炎和躯体变形障碍[14]，中东地区皮肤科医生则对抑郁、适应性障碍、焦虑的CME课程感兴趣[9]。本研究关于心身性皮肤病继续教育题目的调查结果显示，相对于欧美皮肤科医生更关心的因精神因素诱发或者加重的诸如特应性皮炎、银屑病、痤疮这一类临床常见的心身性皮肤病，我国70%以上的皮肤科医生希望进一步学习与皮肤病相关的焦虑、抑郁以及人工皮炎、寄生虫妄想症和拔毛癖。分析原因如下：目前我国尚未正式建立心身性皮肤病这一亚专科，国内多数皮肤科医生将其与精神障碍相关性皮肤病相混淆，因此认为这一领域的继续教育限定在精神障碍范围。与此同时，绝大多数皮肤科医生习惯延续固定的生物医学思维模式——关注疾病本身的病理变化。一位受访者对心身性皮肤病的理解代表了很多皮肤科医生的想法：“我不认为银屑病、白癜风、特应性皮炎应该看精神心理科”。很多医生并未真正理解痤疮、特应性皮炎和银屑病等典型的心身性皮肤病的发病与心理应激间的密切联系，而且忽视了患者潜在的心理障碍。英国学者对皮肤病患者的统计显示，85%的患者表示与皮肤病相关的心理问题是困扰他们的主要原因[15]。

心身性皮肤病非常常见，罹患心身性皮肤病的患者需要的是在心理治疗、抗精神病类药物方面具有经验的皮肤科医生，综合医院的皮肤科医生对诊断和治疗心身性皮肤病缺乏经验和信心，绝大部分心身性皮肤病患者在专科的治疗不充分。在我国目前缺乏心身医学和精神病学专业人员的现状下[16]，加强对皮肤科医生的培训有助于为心身性皮肤病患者提供更加全面整体的医疗建议。同时也必须注意到我国皮肤科医生心身医学、整体医学知识储备的不足，对于心身疾病患者最佳治疗的能力有待提升。本研究结果将为国内心身性皮肤病继续教育提供针对性更强的教学课程设置依据。