微创PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折

刘凤刚，周守领，梁 泉

(柘城县人民医院骨一科,河南 柘城 476200)

随着老龄化进程的加快及饮食、生活习惯的改变，老年骨质疏松的发生率也逐年增加，随之引起的不稳定型股骨粗隆间骨折的发病率也逐年增加。其与稳定型股骨粗隆间骨折的主要区别在于其常伴随小粗隆粉碎，导致其内固定治疗难度系数更大，并发症更多。手术固定骨折部位是当前治疗的主要方式。DHS是利用内侧皮质的压力传导，实现外侧张力作用进行骨折固定的手术方式，但在内侧皮质缺损的情况下，偏心性固定无法有效的完成压力传导，同时老年人群多存在骨质疏松，对螺钉的把持力不佳，导致术后患者髋关节功能恢复不佳[1]。PFNA-Ⅱ内固定术采用中心固定，符合人体生理负重力线，将其应用于老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者中或可有效促进患者髋关节等功能恢复。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年10月至2019年5月间我院就诊的125例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，纳入标准 ：经骨科临床诊断确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折[2]；首次行手术治疗；术前可独立行走。排除标准：合并其他影响研究结果的疾病者；患者为陈旧性骨折；出现严重并发症或依从性差者。按照照手术方式分为对照组(n=62)和观察组(n=63)。本研究已获得伦理委员会批准，患者及家属签署的知情同意书。对照组中男30例，女32例；年龄60～75岁，平均年龄(67.91±3.61)岁；骨密度0.51～0.86 g/cm2，平均为(0.55±0.14)g/cm2;Ⅱ型20例、Ⅲ型31例、Ⅳ型11例。观察组中男30例，女33例；年龄60～75岁，平均年龄(67.16±3.98)岁；骨密度0.51～0.86 g/cm2，平均为(0.54±0.16) g/cm2;Ⅱ型19例、Ⅲ型35例、Ⅳ型9例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组行DHS术。手术方法：麻醉后透视下确认牵引复位效果，复位效果满意后，于患者大粗隆侧方向作一10 cm切口，并暴露患者股骨近端，于大粗隆下2 cm位置处防止定位器，并将定位针钻向股骨头颈方向，调整好深度。扩孔后将DHS螺钉拧入，最后置入套筒钢板，安装尾钉。术后随访6个月。观察组采用PFNA-II 方案方案治疗。手术方法：麻醉后，取患者骨近端外侧入路，作5～7 cm切口，后沿大转子中、前1/3插入髓内钉导针，并在透视下确认导针位于骨髓腔后扩髓，完成后置入 PFNA-II主钉，后璇入、锁定螺旋刀片。远端根据患者骨折切口拧入1枚螺钉，在透视下确认髓内钉位置及长度满意后拧入尾帽，术毕。术后随访6个月。

1.3 观察指标(1)记录两组患者手术时间、骨折愈合时间、术口长度，术中出血量和术后引流量。(2)于术前、术后1周、1个月、3个月时采用Harris髋关节功能评分量表评估患者髋关节功能，总分为100分，总分越高患者髋关节功能越好[3]。于术前及术后6个月采用Barthel指数评估患者生活自理能力，总分为100分，总分越高患者生活自理能力越好[4]。(3)记录两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法数据均通过SPSS 22.0版本的统计学软件分析，计数资料以%表示，卡方检验；计量资料以“均数±标准差”表示，行t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标观察组手术时间、骨折愈合时间、术口长度短于对照组(P<0.05)，术中出血量、术后引流量少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 手术指标比较

2.2 髋关节功能观察组术后1周、1个月、3个月时的Harris髋关节功能评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 髋关节功能比较分)

2.3 Barthel指数术前两组患者Barthel指数评分分别为(30.46±4.58)分、(31.89±4.20)分，组间比较(t=1.819，P=0.071)，术后6个月观察组Barthel指数评分为(89.43±6.89)分高于对照组(57.65±5.87)分(t=27.774，P<0.05)。

2.4 并发症观察组术后并发症发生率为1.59%低于对照组9.68%(P<0.05)，见表3。

表3 并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

年群体因机体机能退化及其他多种原因引起骨质量和骨密度下降导致患者骨微结构破坏，骨脆性增加，最终形成骨质疏松。当患者受到外力撞击或跌倒，易导致股骨粗隆间骨折，当患者伴内侧弓完整性及后侧皮质粉碎时，易出现不稳定型股骨粗隆间骨折[5]。手术是治疗该病的主要手段，当前临床上主要应用动力髋螺钉(DHS)治疗，但不稳定型股骨粗隆间骨折常伴逆粗隆间及小粗隆粉碎，内固定难度系数大，DHS术后髋关节功能康复慢。亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)逐渐在临床上得以应用，其具有创伤小，手术时间短、术中出血少等优点，将其应用于老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者中或可有效促进患者髋关节恢复。PFNA-II内固定术应用于不稳定型股骨粗隆间骨折中通过中心固定，更符合人体负重力线。同时术中所用的十字型螺旋刀片具下述优点：(1)刀片进入骨质横切面后可自动锁定，可形成长方形骨隧道，具更佳抗旋转作用；(2)可将股骨头颈内骨质嵌压在刀片周围，可减少患者骨质丢失，同时具更强锚合力，降低螺钉松动、切割风险的发生。

在本研究中观察组手术时间、骨折愈合时间、术口长度短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，说明微创PFNA-Ⅱ内固定术应用于年不稳定型股骨粗隆间骨折患者中可有效缩短手术时间、术口长度，降低术中出血量，减少术后引流量，促进患者术后骨折愈合。不稳定型股骨粗隆间骨折内侧弓及后侧皮质粉碎程度较高，DHS术中器械的置入需更大手术切口，同时术中将定位针钻向股骨头颈方向时易出现继发性骨折，增加患者术中损伤，增加手术时间；手术时间增加后患者术中出血量也相应增加；患者术中损伤增加，患者术后引流量增加，骨折愈合时间也随之延缓。而PFNA-Ⅱ内固定术中利用动力髋螺钉产生经历加压，固定骨折部位，减少老年患者术中应激，减少患者术中出血，缩短手术时间等。

不稳定型股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能恢复情况是评价手术疗效的重要指标。在本研究中观察组术后1周、1个月、3个月时的Harris髋关节功能评分高于对照组，说明微创PFNA-Ⅱ内固定术应用于年不稳定型股骨粗隆间骨折患者中可有效促进患者髋关节功能和自理功能恢复。可能与PFNA-Ⅱ内固定术具有创伤小、手术时间短、术中出少等优势，可更好的恢复患者颈干角，有效分布应力，防止旋转，更适合老年不稳定型股骨粗隆间骨折解剖结构。另，PFNA-Ⅱ内固定术能够将螺旋刀片成功的置于患者股骨头内，同时满足增加与股骨头的接触面积和对旋转刀片附近骨组织产生较大压缩，利于获得更佳的抗旋转效果，保留更多的骨质；益于患者内侧皮质骨质复位，产生更理想的把持力，避免骨折部位移位、旋转和塌陷，从而有效促进患者髋关节功能恢复，这与贺军等人[6]的研究结果一致支持本研究结果。观察组术后并发症发生率低于对照组，术后6个月时的Barthel指数高于对照组。表明微创PFNA-Ⅱ内固定术应用于年不稳定型股骨粗隆间骨折患者中可有效降低患者并发症的发生率，改善患者自理能力。患者术后深静脉血栓、褥疮、肺部感染等并发症的发生多与患者长期卧床，活动量减少有关，患者活动量减少患者生活自理能力也逐渐降低。PFNA-Ⅱ内固定术创伤小，术后恢复快，促进患者早期下床活动，增加患者活动量，做患者自理力所能及的事儿从而有效降低患者上述并发症的发生率，促进患者生活自理能力的恢复。

综上，微创PFNA-Ⅱ内固定术应用于老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者中通过改善患者手术指标，促进患者髋关节功能恢复，降低患者并发症发生率，从而有效提高患者生活自理能力。