PKP术中注入小剂量骨水泥对绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折

孙雨锋，韦宇霞，张 文

(1.安阳市人民医院骨科；2.安阳职业技术学院，河南 安阳 455000)

骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折在绝经后老年女性中具有较高发病率，经皮椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)因能通过注入骨水泥有效重建伤椎，增强脊柱强度等优势成为主要治疗手段[1]。临床常规将4～6 mL这一固定值作为骨水泥指导用量，但部分患者术后骨水泥渗漏发率较高[2]。故如何准确把握术中骨水泥注入剂量，重建骨折椎体生物力学平衡，降低骨水泥渗漏等并发症是目前尚需进一步讨论的问题。因此，本研究将探讨PKP术中注入小剂量(2～4 mL)骨水泥对绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折老年患者脊椎功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象经患者及家属同意且医院伦理委员会批准，将我院2016年11月至2018年11月间收治的绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折老年患者135例，根据随机数字表法分为对照组67例和观察组68例。纳入标准：(1)符合《骨质疏松性椎体压缩骨折的临床诊疗》[3]中关于骨质疏松性椎体压缩骨折诊断标准且将MRI检查确诊者；(2)骨折受伤时间4周以内；(3)均接受PKP治疗；(4)绝经后老年女性；(5)腰椎椎体压缩程度≥75%。排除标准：(1)存在手术禁忌症；(2)既往有腰椎手术史；(3)合并其他骨病者；(4)失访，脱落病例。

1.2 方法两组患者均术前练习仰卧位，同时围术期予以钙剂及阿法骨化醇口服等基础治疗。均接受PKP手术：协助患者仰卧，腹部悬空，结合术前X线、MRI等检查在C型臂机透视下对手术椎体定位并常规消毒，从正位椎弓根外上方进针穿刺，置入引导针至病椎处，透视位置满意后经工作通道用钻头钻孔，将工作通道内植入扩张球囊进行低压扩张，反复透视且满意后退出球囊，低压注入骨水泥至伤椎空腔，其中对照组注入4～6 mL，观察组注入2～4 mL，待填充骨水泥凝固后将穿刺针退出，结束手术。术后平卧6 h，术后24 h开始下床活动，按时服用钙剂及阿法骨化醇等药物，术后随访1年，所有患者每3个月于门诊复查一次，期间无脱落病例。

1.3 观察指标及疗效评价观察两组腰背部疼痛程度、脊椎功能和手术并发症。(1)腰背部疼痛程度：手术前和术后1周末采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(总分10分，得分越高，疼痛程度越重)以及Oswsetry功能障碍指数(osw setry disabilit y index，ODI)(共10条目，每个条目总分5分，ODI指数=实际得分/最高分×100%，指数越高腰椎功能障碍越严重)。(2)脊椎功能：术前、术后1周末和术后1年末，采用侧位X线片测量椎体前缘高度、椎体中部高度。由同一医生测量，连续测量2次取平均值。(3)手术并发症发生率：随访期间骨水泥渗漏和邻近椎体骨折发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间比较行独立样本t检验，手术前后组内比较采用配对样本t检验，组间不同时间比较采用重复测量方差分析，计数资料用率表示，行卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料对比两组患者的平均年龄、平均病程、平均椎体压缩程度及骨折部位比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 腰背部疼痛程度对比两组患者术后1周腰背部VAS评分和ODI指数均较术前降低(P<0.05)，但组间手术前后对比无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后腰背部疼痛程度对比

2.3 脊椎功能两组患者术后1周末、术后1年末前缘高度、椎体中部高度较术前升高(F=36.354，P=0.000；F=32.213，P=0.000)、(F=37.021，P=0.000；F=32.534，P=0.000)，观察组术后1周末前缘高度、椎体中部高度较对照组低(P<0.05)，但术后1年末两组对比无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后脊椎功能对比

2.4 手术并发症发生率对比观察组术后骨水泥渗漏发生率、邻近椎体骨折发生率较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折是老年女性常见的骨折类型，PKP因能在影像增强装置监视下，经皮放置套管将骨水泥注入椎体，进而从力学上增强椎体结构强度的特点成为目前治疗该疾病的主要方法。但以往临床过于追求恢复椎体高度，常规采用4～6 mL骨水泥注入，部分患者术后骨水泥渗漏发生率几率较高，进而限制了该技术的推广。随着临床研究者深入研究发现，认为只要骨水泥剂量能在骨折区域内弥散，就能达到骨折块即刻稳定的作用和减轻术后疼痛的目的。另外，一项体外力学研究证实[4]，2～4 mL骨水泥可恢复椎体的强度和刚度。为此，PKP术中小剂量骨水泥逐渐受到关注。

PKP术恢复疼痛和改善腰椎功能的机制：注入骨水泥迅速固化，将骨折间的波动消除，从而使椎体骨折块之间稳定性增加，进而椎体高度恢复，促进生物力学性能改善，同时骨水泥固化过程中所释放的热量和毒性作用将椎体内感觉神经末梢破坏，进而达到改善机体疼痛目的。绝经后骨质疏松性腰椎体压缩性骨折老年患者术后椎体高度恢复在于椎体扩张的程度，骨折部位骨密度和局部软组织弹性程度。PKP术可将椎体扩张，椎体高度一般即可恢复正常上限，而此时注入骨水泥目的在于对已经恢复的椎体高度进行维持，从而恢复其强度。故注入小剂量骨水泥能达到固定骨折块并使其固化的目的。另外，随着骨水泥注入量增加，在增加骨折椎体强度的同时会使邻近椎体程度压力相应增加，不仅增加骨水泥外漏风险，同时也增加邻近椎体骨折的风险。

PKP治疗绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折老年患者的主要目的是缓解患者的疼痛程度，而临床医生则面临如何减少创伤的同时最大程度发挥缓解疼痛作用。相关研究认为[5]，注入骨水泥剂量的多少与止痛效果无必然联系，沈永乐[6]等研究中指出，小剂量骨水泥能缓解疼痛。本研究采用VAS评分及ODI指数评价患者腰背部疼痛程度，分数越高则疼痛感觉越明显。结果示，两组患者术后1周VAS评分和ODI指数均较术前降低，但组间手术前后对比无差异，说明PKP术中注入小剂量骨水泥能和常规剂量达到同样的缓解腰背部疼痛效果，证明小剂量骨水泥在PKP术的可行性。PKP治疗缓解疼痛的机制在于骨水泥固化过程中所释放的热量和毒性作用将椎体内感觉神经末梢破坏，小剂量骨水泥能椎体扩张后稳定生物力学，同时在注入后能即刻释放热量，进而达到缓解腰背部疼痛的目的。

前缘高度、椎体中部高度是PKP术后评价腰椎功能的重要影像学指标。本研究中，两组患者术后1周末、术后1年末前缘高度、椎体中部高度较术前升高，观察组术后1周末前缘高度、椎体中部高度较对照组低，但术后1年末两组对比无差异，说明PKP术中注入小剂量骨水泥对绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折老年患者可改善其脊椎功能。其可能原因：骨折术后椎体高度恢复与骨折部位骨密度、椎体扩张程度等相关。PKP术可将椎体扩张使椎体高度恢复正常水平，在次基础上注入骨水泥可维持已恢复的椎体高度，强化椎体强度。故注入剂量为2～4 mL骨水泥同样能达到恢复椎体高度目的，此结果与罗兴良[7]研究相符。

骨水泥渗漏是PKP术后常见的并发症，其发生率高达70%[8]。故降低骨水泥渗漏是目前亟待解决的问题。温立[9]等的研究中，对绝经后女性骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折患者PKP术后分别采用剂量为5～6 mL、4～5 mL和2～4 mL骨水泥，其术后骨水泥漏发生率分别为17.95%、12.50%及5.00%。说明小剂量骨水泥可降低骨水泥漏发生率。本研究中，观察组术后骨水泥渗漏发生率(2.94%)较对照组(14.93%)低，与孙海波[10]等研究相符，支持本研究。另外，PKP术后因力学负荷会向邻近转移，故会增加邻近椎体骨折发生风险。本研究中，观察组邻近椎体骨折发生率(1.47%)较对照组(10.45%)低，说明PKP术中注入小剂量骨水泥对绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折老年患者可降低邻近椎体骨折发生率。PKP术后压力主要集中在骨水泥分布区域，骨水泥注入量增加，相邻椎体上下终板应力呈线性增加，4～6 mL的骨水泥填充剂量会使骨折椎体强度增加明显，影响邻近椎体生物力学传导，进而导致邻近椎体程度压力增大，相邻间盘和椎体的机械应力增加而失去有效力学缓冲保护作用，使临近椎体骨折发生率风险增大。

综上所述，绝经后骨质疏松性重度腰椎体压缩性骨折老年患者PKP术中注入小剂量骨水泥，可缓解腰背部疼痛，改善近期腰椎功能，降低手术并发症发生率。