后腹腔镜单解剖层面切除巨大肾上腺肿瘤的疗效

时振国 王晓辉 李会兵 郑鹏毅 李志军

随着腹腔镜技术的快速发展，现已成为治疗肾上腺肿瘤的金标准[1,2]。经腹膜后途径是腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的常用手术入路，明显降低了腹腔相关的并发症发生，在术后的恢复上存在有一定的优势。然而，如何充分利用腹膜后有限的空间，快速游离大体积肾上腺肿瘤(直径>6cm)，提高手术效率和安全性，进一步缩短手术时间，减少创伤及手术相关的并发症，逐渐成为目前关注的热点问题。为此，笔者医院采用经后腹腔镜单解剖层面巨大肾上腺肿瘤切除术，即沿肾筋膜后层无血管层面开始，单解剖层面程序化游离，快速寻找并切除肾上腺肿瘤，取得了一定疗效，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料：回顾性分析笔者医院2015年1月～2019年12月行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除的患者60例，肿瘤直径6.0～10.0cm，平均直径7.5±1.0cm。所有患者均行肾上腺激素、CT及MRI等检查明确诊断为肾上腺来源，其中采用单解剖层面肾上腺肿瘤切除术32例，非单解剖层面肾上腺肿瘤切除术28例。所有患者均无腰腹部相关手术史，均排除患有其他严重合并症，两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤类型及肿瘤直径等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者临床资料比较

2.术前准备：增强CT扫描明确肿瘤直径及与周围脏器毗邻关系。对于诊断为嗜铬细胞瘤的患者，术前常规给予α受体阻断剂(如酚苄明、特拉唑嗪)，如患者合并有心动过速，则加用β受体阻断剂(如美托洛尔)；对于醛固酮增多症患者，口服氯化钾及螺内酯纠正高血压、低血钾；对于皮质醇增多症患者，术前、术后常规补充肾上腺糖皮质激素(如氢化可的松)，防止术后肾上腺皮质功能不全的出现；对于激素化验正常的功能静止期患者，术前准备同嗜铬细胞瘤；其他准备同一般外科腹腔镜手术。

3.手术方式：(1)建立腹膜后间隙：全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺巾。所有患者均采用气囊分离法撑开腹膜后间隙，先在患侧腋中线髂嵴上约2cm处做长约1.5cm切口，食指依次分离皮下脂肪层、肌层及筋膜层，分离腹膜后间隙。自制气囊扩张器注气约500ml，扩张腹膜后间隙约3min。退出气囊扩张器，置入10mmTrocar，接气腹压力13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹腔镜直视下，分别于肋缘下与腋前线和腋后线交叉点上穿刺，放置5mm和12mm一次性Trocar。自上而下游离腹膜外脂肪，靠背侧纵行切开Gerota筋膜，正确辨认腹膜后解剖标志。(2)单解剖层面肾上腺肿瘤切除术：沿腰方肌前方分离，显露肾周脂肪囊与Gerota 筋膜后间隙的相对无血管平面，钝性游离肾脏后内侧，上达肾脏上极，膈肌下方；再于肾周脂肪囊与Gerota 筋膜之间的相对无血管平面，即Gerota筋膜前间隙游离，沿该层分离至显露肾上腺肿瘤，暂不离断肾上腺肿瘤上极与膈肌附着处，使肿瘤处于悬挂状态，如遇较小血管用超声刀直接离断，较大血管用Hem-O-lock夹闭后离断。继续沿Gerota筋膜前间隙向肾上极外侧分离肾上腺肿瘤下方与肾脏上极肾实质表面之间的相对无血管层面，同时可显露肾上腺中央静脉(左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉)，Hem-O-lock夹闭后离断，至此仅保留肾上腺肿瘤上极与膈肌的少许附着，离断后即可完整切除肿瘤(即左侧沿肾脏上极开始，逆时针游离肾上腺肿瘤1周；右侧则沿相反的方向，顺针游离1周)。(3)非单解剖层面肾上腺肿瘤切除术：分离肾周脂肪囊与Gerota 筋膜后间隙方法同前，打开肾脏上极脂肪囊，游离肾脏上极和肾上腺肿瘤周围的脂肪及结缔组织，显露肾上腺肿瘤，上至肿瘤上缘，下至肿瘤下缘，如遇较大血管用Hem-O-lock夹闭后离断，较小血管用超声刀直接离断。分离Gerota筋膜前间隙，该侧应尽量游离彻底，因为肿瘤的活动度以及操作空间主要依靠该侧向腹腔侧的充分移动来实现。左侧在肾蒂上方、肾上腺下极寻找中央静脉，右侧于下腔静脉外缘向上分离，在右侧肾上腺内侧寻及中央静脉，Hem-O-lock夹闭后离断，而后即可完整切除肾上腺肿瘤。

4.取出标本：将低气腹压力降低至5mmHg，检查创面无活动性出血后，将切除肿瘤放置入自制标本袋取出送病检，术区留置1 根带侧孔的乳胶引流管自髂嵴上切口引出，逐层关闭切口。

5.观察项目：观察记录两组患者手术时间、术中出血量、腹膜破损率、肿瘤完整切除率、术后引流量、术后开始下床时间、术后住院时间等指标，并进行相应的统计分析。

结 果

1.基本情况：所有60 例患者完成后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，两组患者在肿瘤完整切除方面及术后下床时间、住院时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但A组(单解剖层面组)1例由于肿瘤与下腔静脉界限不清，仅保留部分肿瘤包膜组织，B组(非单解剖层面组)则因术野暴露不清、出血、肿瘤破裂等多种原因，致3例肿瘤部分残留，虽术后均证实为良性肿瘤。A组患者手术时间、术中腹膜破损率均较B组患者下降，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术中出血量及术后引流量均较B组少，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者术中、术后情况比较

2.术后随访：所有患者术后均无明显相关并发症，术后均经病理证实肿瘤均来源于肾上腺，与术前诊断符合。

讨 论

经腹腔镜肾上腺肿瘤切除术较传统的开放手术具有解剖更清晰、创伤更小、术中出血少、术后恢复快及并发症少等优势[3，4]。腹腔镜肾上腺手术入路分为经腹腔途径和经腹膜后途径，经腹膜后入路的优点在于便于显露肿瘤，控制中央静脉，减少腹腔内脏器损伤的风险，降低肠粘连的发生，同时不受腹腔感染史及手术史等影响[5，6]。同时，还可以降低术后机体氧化应激反应，并且对患者内分泌功能影响小，恢复更快[7]。近年来，直径>6cm 的大体积肾上腺肿瘤的手术治疗方式仍是泌尿外科的重点研究方向[8]。Lee 等[9]进行的一项多中心研究认为,对于直径≤10cm的肾上腺肿瘤患者，微创手术可达到与开放手术类似的效果和预后。腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿瘤已有不少研究报道，本研究重点探讨经后腹腔镜切除大体积肾上腺肿瘤时游离肾上腺肿瘤的策略。

经后腹腔镜肾上腺切除的主要难点为缺乏典型解剖标志，而巨大肾上腺肿瘤多与周围组织脏器关系密切，故术中应仔细游离，寻找正确的解剖层面便于切除肿瘤[10]。腹膜损伤多发生在清理腹膜外脂肪、扩大肾周筋膜切口、分离肾周围间隙等的过程中，为经后腹腔镜肾上腺切除术的常见并发症[11]。本研究结果显示，单解剖层面组在腹膜破裂损伤方面有明显优势。笔者在临床工作中发现，经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，常由于局部粘连或解剖层面欠清晰，损伤后腹膜，造成腹腔内气体进入，压缩腹膜后间隙，增加操作难度，延长手术时间。谢辉等[12]研究认为后腹腔镜手术容易损伤腹膜，CO2气体进入腹腔，造成操作空间气体平衡被打破，影响手术视野暴露。本研究采用单解剖层面肾上腺肿瘤切除术，循Gerota 筋膜后间隙、前间隙及肿瘤与肾脏之间的固有无血管层面，顺时针或逆时针单解剖层面程序化游离，避免术中解剖层面的丢失及再次寻找解剖层面，避免腹膜破裂的发生，保证腹膜后有效的手术空间，有利于手术操作，术中32例患者，仅两例肿瘤与腹膜粘连严重，难以分离致腹膜损伤破裂，但经后期补救措施，如Hem-O-lock夹闭、可吸收缝线缝合等，仍保留了腹膜后相对密闭的空间，保证了术野的清晰及后续操作的顺利进行，且本组总体手术时间较非单解剖层面组明显缩短。柯为等[13]研究认为，由于经腹膜后入路的手术解剖标志不明显、操作空间狭小，因而手术过程中应充分暴露术野，注重肿瘤的位置及其与周围组织的解剖关系，尤其是肾脏、脾脏、腹主动脉及下腔静脉等关系，以免误伤引起严重并发症。夏开国等[14]也研究认为术中应创造安全空间切除肾上腺肿瘤，可降低手术风险。

本研究采用后腹腔镜单解剖层面巨大肾上腺肿瘤切除患者，术中无中转开放，循单解剖层面程序化游离肾上腺肿瘤，由于术野清晰，也减少了游离过程中不必要的损伤出血，如在游离肾脏时，可同时处理其脂肪囊的血供，在游离肾脏上极与肾上腺底部时，可一并处理肾上腺中央静脉，减少后续术中血压波动及游离肿瘤时造成的出血，术中出血量及术后创面引流量均较非单解剖层面肾上腺肿瘤切除术明显减少。周昱霖等[15]研究认为后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术应避免大血管的损伤，快速寻找并及时处理肾上腺中央静脉能够明显减少手术相关并发症，降低术中出血风险。钟凯华等[16]总结解剖性后腹腔肾上腺切除术，认为应注重解剖标志，对无血管层面分离，解剖层次清晰，并发症少，疗效确切。张浩斌等[17]研究认为腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，正确的解剖平面判断及解剖标志辨认是减少并发症的保障。本组只有1例患者肿瘤与下腔静脉界限不清，难以游离，因其考虑为良性肿瘤可能性大，经仔细游离，仅保留了部分肿瘤包膜组织，术后病理亦证实为嗜铬细胞瘤。崔元善等[18]研究认为后腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术，由于空间所限，肿瘤与周围组织粘连严重结构模糊时，可采用包膜下剥除肾上腺肿瘤，但同时需考虑到有恶性可能导致肿瘤残留。Seyam等[19]研究认为，完整的肾上腺肿瘤切除成为避免肾上腺功能不全有效方法，效果等同于肾上腺根治性切除，肾上腺部分切除术已越来越多的替代肾上腺全除。

本研究结果显示，两组患者在术后下床时间及术后住院时间等方面比较，差异无统计学意义，分析原因，考虑两组手术均为后腹腔镜手术，且患者一般状况无明显差异，均为成熟技术，均可进行，但在术中损伤，如腹膜破裂、术中出血及手术时间、术后引流方面，单解剖层面组仍存在其优越性。笔者认为在行经后腹腔镜单解剖层面巨大肾上腺肿瘤切除术时，应注重以下几点：①准确的术前定位：明确肿瘤的大小、部位及周围脏器及大血管的关系；②充分的视野显露：彻底清除腹膜外脂肪，切开足够长度的的Gerota 筋膜，避免损伤腹膜；③单解剖层面程序化游离：循组织之间潜在的无血管层面，单解剖层面游离，左侧逆时针、右侧顺时针游离肾上腺肿瘤，不仅能充分利用腹膜后有限的空间，避免解剖层面的丢失，还可保证干净的术野，减少潜在的周围脏器及血管损伤的风险。

综上所述，经后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术是治疗巨大肾上腺肿瘤行之有效的方法，术中循相对无血管解剖层面，程序化游离肾上腺肿瘤，安全可行，疗效显著，值得在临床上推广应用。