单侧后牙正锁牙合、反对下颌升支及髁突对称性影响的临床观察

叶莉娜 ,何家才

（1. 黄山市人民医院口腔科，安徽 黄山 245000；2. 安徽医科大学口腔医学院，安徽 合肥 230000）

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取黄山市人民医院口腔科2016—2019 年就诊的23 例单侧后牙反患者作为反组， 其中男性 12 例，女性 11 例，年龄 12.2～26.4 岁，平均年龄17.6 岁。 同期就诊的36 例单侧后牙正锁患者作为正锁组， 其中男性 16 例， 女性 20 例， 年龄11.2～37.5 岁， 平均年龄 19 岁。 同期就诊的 28 例安氏Ⅰ类错及正常患者作为对照组， 其中男性 11 例，女性 17 例，年龄 12.3～37.5 岁，平均年龄19.3 岁。 我们依据生长发育的特点，将患者分为少年期、青少年期和成年期。 各组的年龄分布见表1。

表1 患者年龄分布（例）Table 1 Age distribution of patients （case）

所有患者的纳入标准：①恒牙列，牙列完整，无缺失牙（第三磨牙除外）；②无正畸治疗史；③无颞下颌关节病史，无颌面部创伤史；④颌面部骨骼及软组织发育基本正常，无明显的颜面及咬合不对称；⑤全身情况良好，无系统性疾病。

1.2 测量方法

用数字定位头影测量专用X 线机（普兰梅卡公司， 芬兰）拍摄全颌曲面断层片，操作时按照标准体位（患者颈背部用力伸直前移，双手抓住扶手，下颌放在颌支托上， 上下牙齿咬住咬合板上下牙槽内，保持正中位，患者头颅听眶线和听鼻线的分角线与地面平行），由同一名技师完成。利用CliniView 10.1全景软件，以Habets 等[2]提出的方法定点、测量。 线段AB 为下颌升支的高度，BD 为髁突的高度，AD 为二者之和即下颌总高度（图1）。不对称指数（asymmetry index, AI）的计算公式：AI=[(R-L)/(R+L)]×100%，R 和L 分别代表右侧和左侧相应的数据测量值。

图1 Habets 测量法示意图Figure 1 Schematic diagram of Habets measurement

由同一名医生对每个病例进行3 次测量，取均值作为测量数据。

1.3 统计学分析

用SPSS 17.0 软件对各组数据进行正态分布分析，若符合正态分布，可进行独立样本t 检验，若不符合， 则通过变量转换进行Wilcoxon 符号秩和检验。 对各组男性和女性下颌升支、髁突、下颌高度不对称指数分别进行独立样本t 检验，若无差异，可将本研究中男性和女性视为同一总体； 若有差异，则将各组男性和女性的数据分开进行比较。 对各组的数据进行方差齐性检验，若方差齐性，可进行单因素分析， 有差异进一步进行两两比较 （post hoc Scheffe 检验）； 若方差不齐， 则进行 Kruskal-Wallis检验，并进一步进行Mann-Whitney U 检验。

2 结果

经Kolmogorov-Smimov 检验， 所有数据均符合正态分布（P＞0.05）。对各组男性与女性下颌升支、髁突、下颌高度不对称指数进行独立样本t 检验；正锁牙合组男性与女性髁突对称性指数差异有统计学意义（P＜0.05），故各组男、女需分别比较。 详见表 2。

对3 组患者的年龄进行了单因素方差分析，两两之间差异均无统计学意义， 排除了年龄因素的影响。

对3 组男性患者下颌升支、髁突、下颌高度不对称指数进行方差齐性检验（表3），组间各相关指数的差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步进行单因素方差分析，差异均无统计学意义（表4，P＞0.05）。3 组的髁突不对称指数方差不齐（P＜0.05），进行Kruskal-Wallis 检验差异有统计学意义（表 5，P＜0.01），再进一步进行Mann-Whitney 检验， 对照组与正锁牙合组差异有统计学意义（表 6，P＜0.05），对照组与反牙合组， 反组和正锁组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组下颌升支、髁突、下颌高度不对称指数比较Table 2 Comparison of asymmetry index of mandibular ascending ramus, condyle and mandibular height in each groups

表3 各组下颌升支、髁突、下颌高度不对称指数方差齐性检验概率值Table 3 Homogeneity of variance test of asymmetry index of mandibular ascending ramus, condyle and mandibular height in each group

对3 组女性患者下颌升支、髁突、下颌高度不对称指数进行方差同质性检验， 组间各相关指数差异无统计学意义（P＞0.05）。 可进一步进行单因素方差分析（表 7），差异均无统计学意义（P＞0.05）。3 组的髁突不对称指数方差不齐 （P＜0.05）， 进行Kruskal-Wallis 检验（表 5），有显著性差异（P＜0.01），再进一步进行 Mann-Whitney 检验（表 8），对照组与正锁组、反组差异有统计学意义（P＜0.05），反组和正锁牙合组差异没有统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 全颌曲面断层片上测量垂直距离及不对称性的可靠性

Habets 等[2]首先提出在全颌曲面断层片上量化髁突与下颌升支的方法。 全颌曲面断层片是口腔科最常用的影像技术， 是根据口腔颌面部左右对称、颌骨牙弓呈弓形的原理，设计的三轴固定连续转换的孤面断层摄影。 因曲面断层片使用时方便、快捷，一次曝光能在一张胶片上呈现全口牙列、双侧上下颌骨、颞下颌关节、上颌窦等部位，口腔科医生可以通过曲面断层片观察全口牙齿发育情况及上下颌骨情况，且能对数据进行定量。 对于相对复杂的测量也同样适用，如本研究中，下颌骨垂直距离对称性的测量。 关于全颌曲面断层片能否测量下颌骨对称性，有学者还存在着一定的疑虑，主要因为投照角度的差异会对不同区域的放大率产生一定的影响[3-4]。 但多数学者认为只要头颅的姿势正确，对于垂直方向下颌骨的测量是可重复且准确的[5]。Habets认为，投照角度的不同会导致偏差的存在，垂直向不对称指数＞6%时可以判定髁突的真性不对称，而＞3%时需考虑髁突的不对称。 本研究中，仅髁突的不对称指数＞3%，其中对照组为（3.24+2.81），反组为（8.28+8.39），正锁组为（9.21+4.70），表明单侧反和单侧正锁患者均存在髁突不对称。

表4 3 组男性下颌升支、下颌高度不对称指数单因素方差分析Table 4 One-way ANOVA of asymmetry index of mandibular ascending ramus and mandibular height in 3 male groups

表5 3 组髁突高度不对称指数Kruskal-Wallis 检验Table 5 Kruskal-Wallis test for asymmetry index of condyle height in 3 groups

表6 3 组男性髁突高度不对称指数Mann-Whitney 检验Table 6 Mann-whitney test for asymmetry index of condyle height in 3 male groups

表7 3 组女性下颌升支、下颌高度不对称指数单因素方差分析Table 7 One-way ANOVA of asymmetry index of mandibular ascending ramus and mandibular height in 3 female groups

表8 3 组女性髁突高度不对称指数Mann-Whitney 检验Table 8 Mann-whitney test for asymmetry index of condyle height in 3 female groups

3.2 引起髁突不对称的机制

不同的咬合类型能显著影响髁突的高度[6]。 王美青等[1]对颅骨标本的研究表明，咬合对称程度与双侧髁突对称程度有密切关系， 即咬合不对称者，其髁突多不对称。 口颌系统是一个功能性的整体，咬合、颞下颌关节、神经肌肉共同构成一个相互协调运作，相互影响的系统，它们之间互为因果。 咬合改变会引起颞下颌关节发生适应性或病理性形态改变。 在适当范围内的改建是对新的咬合关系的功能性适应，但是超过一定的范围就可能导致关节的病理性变化[7]。 有研究表明，单侧后牙反患者反侧肌肉的肌电活动高于非反侧[8]，并且单侧后牙正锁者由于下颌前伸、后退运动时两侧髁突运动不对称，进而导致侧方位移增加[9]。 Miller 等[10]的研究表明，髁突不对称与过大的力影响颞下颌关节的表面有关。 在过大力的作用下，颞下颌关节表面的骨与软组织成分可能会变厚，这种适应性改建可能会继续下去，导致双侧不对称。

倪琳等[11]以定位颏顶位片及颞下颌关节中位断层片对成人单侧后牙反患者下颌及颞下颌关节的对称性进行研究，结果表明，与正常组相比，单侧后牙反患者的下颌骨相对颅底平面发生了旋转，未发现骨质结构的不对称。 刘燕萍等[12]用螺旋CT 对单侧后牙反或合并前牙反的年轻成年患者下颌支冠状位的对称性及重建髁突的横截面进行测量，结果表明，年轻成年反患者的髁突及下颌支主要表现为位置的不对称， 其大小无显著差异。 本研究由于测量方法的局限性，无法对髁突进行三维方向的测量。 虽然本研究得出了反男性患者髁突在垂直距离上的不对称性与对照组无显著性差异，而在女性患者中存在差异，表明除了引起位置不对称外，反畸形长期存在会导致左右关节负载的差异，从而导致髁突发育不对称的可能。 关于单侧后牙反引起的髁突形态改变的结果，部分学者对此有异议。 本结果提示反有可导致髁突发育不对称的可能。 今后的研究应尽可能扩大样本量和改用更为准确的测量方法。

3.3 髁突不对称的后果

下颌骨的对称性能直接对面部外观产生影响，而且会对口颌系统产生功能性的影响。 髁突是下颌骨的生长发育中心，因此，髁突不对称被认为是造成颌面部不对称最重要的因素[13]。 髁突容易受到咬合等因素的影响[14]，局部功能环境的改变会影响髁突的生长方向及生长量，最终对颞下颌关节、下颌支以及下颌体的生长产生影响[15]。 研究表明，80%～90%的单侧后牙反患者会出现功能性下颌偏斜。对于正锁畸形的青少年患者，因为咬合面积减少,咀嚼功能会明显降低， 同时会诱发颞下颌关节疾病[16]。对于成年单侧后牙反患者，由于其下颌骨与牙列已对牙位产生了适应，单纯正畸矫治可能会造成髁突位置的改变，超出髁突的适应能力，而引起关节症状和疼痛[17]。 所以下颌功能性偏斜会逐渐转变为骨性偏斜，最终需要正颌手术配合矫治。 对于功能性下颌偏斜的患者应尽量做到早发现、 早治疗，以防止骨性偏斜的发生。