支撑喉镜手术并发头颈部皮下气肿1 例

季永红，龙朝庆

（南方医科大学附属小榄医院耳鼻喉科，广东 中山）

0 引言

声带息肉是耳鼻喉科常见疾病，是发生在声带黏膜层前中1/3 处的良性病变。声带息肉高发人群一般是职业用嗓人群，主要由过度或滥用嗓音等因素引发。临床症状常表现为声嘶、咳嗽等，严重者甚至将导致患者完全失声，给患者日常生活带来一定的影响。对声损伤引起的声带小结、息肉，一线治疗是行为干预，即对患者的讲话和唱歌进行干预。目的是使发声获得最大的有效性，去除不良发声习惯。当行为干预不能获得满意的效果时应考虑手术。支撑喉镜下手术处理声带息肉是耳鼻咽喉科常见的手术方式，临床上支撑喉镜下声门暴露困难的患者，术中容易出现并发症，如术后咽部黏膜檫伤、舌麻木、舌运动障碍、味觉障碍、牙齿松动、脱落等，但却鲜有报道术后发生头颈部皮下气肿的情况。我科自开展支撑喉镜下喉显微手术以来，共施行支撑喉镜喉显微手术1 000 余例，仅发生一例术后发生头颈部皮下气肿情况，现报告如下。

1 病例报告

患者，男，55 岁，因“鼻塞、流涕伴声音嘶哑1 年”于2019 年1 月17 日入住我科。既往曾行“腹腔镜胆囊切除术”及“腰椎成形术”。既往有30 余年饮酒史。入院查体：体重指数（BMI）27 kg/ m2；小下颌、咽腔狭窄，舌体肥厚。鼻内镜检查示：双侧鼻粘膜慢性充血、肿胀，双侧下鼻甲肥大，右侧中鼻道可见荔枝肉样新生物及黏脓性分泌物。咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大；间接喉镜下声门窥不清，电子喉镜检查示双侧声带慢性充血、肿胀，右侧声带前中1/3 可见广基新生物，大小约3mm×2mm，双侧声带活动可，闭合不全。术前常规检查无明显异常，无绝对手术禁忌症。经充分术前准备于2019 年1月18 日在气管插管全身麻醉下施行鼻内镜下右侧鼻腔肿物切除+ 右侧上颌窦、前组筛窦、额窦开放术+ 支撑喉镜下右侧声带息肉切除术。术中先行鼻腔手术，然后调整患者体位，患者头部后仰，肩下垫枕，选择合适的直达喉镜，然后固定喉镜，将0° 鼻内镜通过支撑喉镜导入至喉腔，根据电子显示成像系统，对声带病变的位置、大小、形态进行观察，并明确正常组织与病变组织分界。插入支撑喉镜时较困难，用力调整支撑喉镜至病变充分暴露，采用显微手术刀切开正常组织与病变组织交界处黏膜，以息肉钳将病变组织清除，确保动作准确、轻缓，避免损伤正常组织，采用吸切钻修正声带边缘，以肾上腺素棉球对出血点行加压止血。撤镜时发现左侧腭咽弓下方轻度撕裂，给予压迫止血，血止术毕。术后拔出麻醉管后出现呼吸不畅，血氧下降，麻醉师予面罩给氧后呼吸正常，病情平稳后送回病房。术后给予雾化吸入、静滴地塞米松10mg 治疗。术后6h，患者诉左颌下及颈部胀痛。检查见左侧腭咽弓黏膜淤血、肿胀，面积约2 cm×2 cm 大小，左侧面部及颈部皮肤色泽正常，无压痛，触诊有捻发音，范围上自左侧颧弓下缘，下达同侧锁骨上缘。电子喉镜检查声带黏膜充血，活动正常。未作特别处理，3 天后患者左侧头颈部皮下气肿吸收。术后半个月复查，咽部黏膜正常，腭舌弓正常；声带轻度充血，活动正常。

2 讨论

支撑喉镜下喉显微手术作为一种微创外科技术已成为处理喉部病变的常规手术。但手术过程中常遇到部分患者声门暴露困难，从而导致手术失败或发生术后并发症。本例患者声门暴露困难的可能原因是：术中麻醉不充分致患者肌肉松弛不够，患者存在颈项粗短、舌体厚及咽腔狭窄等因素。术中为使病变充分显露，在调整支撑喉镜时导致腭舌弓及软腭黏膜损伤。由于腭舌弓、软腭损伤部位有创面，术后麻醉复苏时给予面罩加压给氧时压力过高就会有气体自咽部黏膜破损处进入头颈部组织从而到达颈部皮下，形成皮下气肿；患者术后剧烈咳嗽或频繁吞咽时，亦足以使大量气体自咽部黏膜破损处进入头颈部组织。[1]本病例报道的在术后6h 左右出现皮下气肿与以往的报道是一致的。因此，在术后6h 内重点观察患者呼吸情况及是否发生皮下气肿等并发症。对于少量气肿可不做特殊处理，气肿多在数天内可自行吸收。对于气肿量大、面积广的可予加压包扎。

为了预防皮下气肿这一并发症的发生，术前评估患者身体情况，对于可能暴露困难的患者应在放置支撑喉镜时尽可能在麻醉较深、肌肉完全松弛时放置喉镜。喉显微手术的第一要点是体位，正确的体位可以使喉部得到充分暴露。第二要点是使用大小合适的喉镜，看清包括前连合在内的整个声带。放置支撑喉镜时应做到仔细轻柔，当遇到声门暴露困难时切忌强行用力导入喉镜，以避免过分损伤咽黏膜；应仔细寻找不能顺利暴露声门的原因并加以解决。手术力求精准快速，尽量减少不必要的操作，降低损伤黏膜的风险。我科对于暴露困难的患者采用支撑喉镜下联合纤维喉镜处理声带病变在临床上取得了一定的良好效果。若患者咽部黏膜已有明显损伤，此时应嘱麻醉医师特别注意拔管时勿刺激过大或时间过早，给予面罩加压给氧时避免压力太大以致气体进入颈部皮下；术后嘱患者勿剧烈咳嗽和频繁吞咽。若术后已经出现皮下气肿，可嘱患者半卧位休息，利用气体向上行走原理，使其局限于颈部及以上，根据气肿范围做好标记，嘱患者进餐后盐水漱口，预防口腔感染。气肿面积较大时，立即行损伤侧颌下区加压包扎，避免气体进入颌下后上下弥散。必要时可予穿刺排气手术前后予雾化治疗，减轻黏膜水肿，促进创面愈合。由于出现皮下气肿，术后禁声休息时间适当延长，使声带充分休息，减轻声带充血水肿。禁声期禁止不良发音习惯[2-5]。

回顾以往的手术情况，我们总结了以下支撑喉镜下显微手术出现并发症的原因。(1) 术中咽部黏膜损伤患者颈短粗，术中支撑喉镜大小不合适或放置过程中操作不当引起黏膜破损、撕裂；(2) 拔管后呛咳和频繁的吞咽；(3) 术前使用阿托品阿托品有抑制腺体分泌作用，术后因唾液腺体分泌减少，咽喉部干燥，出现频繁吞咽及干燥刺激性呛咳；(4) 全麻插管及术中操作导致咽喉部创面水肿，出现咽部异物感；(5) 既往慢性喉炎、气管炎病史需借咳嗽或频繁吞咽来暂时减轻喉部不适；(6) 长期吸烟烟草中物质使支气管黏膜纤毛受损，发生炎症和感染，加重剧烈咳嗽。