中医药治疗甲状腺癌清扫术联合碘-131 治疗后阻塞性 腮腺炎1 例

许萧萧，胡爱民,2★

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.武汉市中医医院内分泌科，湖北 武汉）

0 引言

甲状腺癌是内分泌系统最常见恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病的2.3%，在2005-2015 年间中国甲状腺癌的发病率迅速上升，死亡率适度上升[1]。外科手术联合碘-131 清除术后残留甲状腺组织，配合后期甲状腺激素抑制治疗仍然是国内外普遍认可的最佳治疗方案[2]，但碘-131 作为一种放射性药物，治疗后仍会引起一些不良反应，如中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、造血系统损伤，以及脱发、眼/鼻泪管损伤、味觉与嗅觉损伤、甲状旁腺、以及面神经及唾液腺损伤等[3]，其中唾液腺的损伤涉及腮腺、下颌下腺以及舌下腺。阻塞性腮腺炎是一种由于各种原因引起的唾液流出受阻，致使腮腺反复肿胀不适的疾病，放射治疗是导致此类腮腺阻塞症状的原因之一[4]。研究表明，唾液腺与甲状腺同样具有选择性地吸收浓缩碘的功能，在治疗过程中唾液腺暴露在碘131 辐射下，管腔的实质细胞和导管上皮损伤，引起腺体导管狭窄以及唾液分泌功能障碍[5]，作为唾液腺中体积最大的腺体，腮腺吸收碘-131 的量较下颌下腺及舌下腺要多，损伤也最严重[6]，绝大部分放射性碘腮腺炎患者管腔内都存在大量粘液栓子，这些粘液栓子可导致唾液流出受限，形成阻塞[7]。目前西医针对此类疾病的治疗，症状轻微及病程较短或有手术禁忌症及不能耐受手术者采取保守治疗，如由后向前按摩腺体、食用酸性食物促进唾液分泌、温盐水漱口保持口腔清洁、静滴或者口服抗生素等，若保守治疗疗效欠佳，可使用聚维酮碘、龙胆紫等行灌注治疗，而对于保守治疗无效，病程长，症状重，反复发作的患者可采取手术治疗[8]。若保守治疗疗效欠佳，而患者由于不耐受手术而导致疾病反复，迁延日久，影响患者甲状腺癌的后续治疗，延误病情，会给患者造成生理及心理上的巨大压力。导师胡爱民从肝论治本病，以柴胡疏肝散加减治之，获得良效，现列举病案一则如下。

1 病历资料

1.1 基本情况

患者女性，22 岁，2019 年4 月02 日因“甲状腺癌颈部淋巴结转移清扫+碘-131 术后2 月余，伴左侧腮腺区域疼痛不适”于武汉市中医医院内分泌科就诊。既往因“心律失常”、“频发房早”、“房性心动过速”行射频消融术治疗，现口服左旋甲状腺素（优甲乐）87.5 微克，一天一次，盐酸维拉帕米缓释片（异博定）120 毫克，一天一次。无甲状腺肿瘤家族史。

1.2 病史经过

2018 年3 月患者因“发现左侧甲状腺结节4 月余”住院治疗行“甲状腺全切术+ 左侧中央区淋巴结清扫术+ 双侧喉返神经探查”，手术过程顺利。病理检查提示：常规报告：1.（左侧）甲状腺乳头状癌伴“左侧中央组”淋巴结（6/8）转移；免疫组化结 果：Braf(-)，Braf 阳性对照（+），ER（-）；2.（右侧）结节性甲状腺肿（镜下未见癌）。术后口服优甲乐75 微克，每日一次。2018 年7 月23行碘-131 放射治疗，碘-131 全身显像提示：甲癌术后碘治疗后：1.颈前可见有吸碘功能的甲状腺组织。2.其余部分未见碘-131摄取异常增高。原计划于3 个月后再次复查、行碘-131 治疗，但由于患者术后左侧腮腺区域疼痛，查淀粉酶1345U/L，诊断为阻塞性腮腺炎，保守治疗疗效欠佳，故未再次行碘-131 治疗。2019 年1 月患者因“甲状腺全切术后8 月，发现左侧颈部淋巴结肿大3 月余”行颈部单次多层CT 提示：双侧颈动脉鞘旁、颌下腺旁、左侧锁骨上窝及左侧颈后间隙淋巴结增多，部分增大。遂于2019 年1 月行左侧颈淋巴结根治性清扫术，术后常规病检提示：（左颈侧方）淋巴结（10/25 枚）癌转移，结合临床病史及镜下形态，符合甲状腺乳头状癌转移。术后行碘-131 放射治疗，原预计于2019 年4 月行淋巴结清扫术后第二次I131 治疗。2019 年3 月29 日患者再次左侧腮腺区域疼痛，查血淀粉酶1008U/L(35-135U/L)；甲状腺功能：促甲状腺素86.4292u IU/L，甲状腺球蛋白13.19ng/mL；双侧腮腺彩超提示：双侧腮腺未见明显异常；查肝胆脾胰+ 门静脉彩超提示：肝脏、餐后胆囊、胰腺及脾脏未见明显异常显示，门静脉未见异常显示。经口腔科会诊，诊断为阻塞性腮腺炎，会诊医师嘱患者注意口腔清洁，未予药物治疗。2019 年4 月02 日复查血淀粉酶：1775U/L(35-135U/L)。考虑到患者碘-131 放射治疗后腮腺炎急性发作，故取消此次碘-131 治疗，待患者血淀粉酶降至正常值后再次行碘-131 治疗。

于我科就诊时患者刻下：偶有左侧腮腺区域疼痛，偶有胸闷，叹气则稍舒，食欲欠佳，食后脘腹胀满不适，嗳气后稍舒，大小便尚调，夜寐欠安，表现为入睡困难，月经周期紊乱，经前情绪焦虑易怒，经行腹部胀痛。查体：颈软，气管居中，甲状腺区未及明显肿块，颈前区可见长约8cm 手术疤痕，颈部淋巴结未及明显肿大，左侧腮腺轻度压痛。舌苔薄黄，舌质红，脉弦滑。处方：柴胡6g 枳壳10g 赤芍10g 香附10g 郁金10g 甘草6g 木香10g 黄连10g 黄芩10g 麦芽20g 谷芽20g 鸡内金10g 山楂10g 神曲10g 连翘20g，14 剂，每日一剂，水煎取汁，一日两次，一次200mL，早晚饭后半小时至一小时服用。服药半月后患者复查血淀粉酶532U/L（35-135U/L），

诉左侧腮腺疼痛次数较前减少，偶有吞咽不适，胸闷较前明显减轻，食欲较前好转但仍食后腹胀，大便秘结，两日一行，余无其他不适。调整处方：柴胡6 枳壳10 赤芍10 香附10 郁金10 甘草6 木香10 黄连10 黄芩10 川朴10g 莱菔子30 浙贝母10 玄参15 麦芽20 谷芽20 鸡内金10 僵蚕10 蒲公英20 知母20 连翘20，14剂。继续服药半月后复查血淀粉酶245U/L(35-135U/L)，未诉左侧腮腺区域疼痛。2019 年5 月20 日患者再次行碘-131 放射治疗，术前查血淀粉酶142U/L(35-135U/L)。术后继续口服前方2 月，期间未出现腮腺区域疼痛不适。2019 年12 月7 日门诊复查，血淀粉酶135U/L(35-135U/L)，无特殊不适。

2 讨论

中医范畴中甲状腺癌属于瘿病之“石瘿”，认为甲状腺癌的发生多因情志不畅、肝郁气滞、痰湿凝聚，瘀血阻络气滞痰凝搏结于颈部发为瘿肿如石，故称之为“石瘿”。《济生方·瘿瘤证治》有云：“夫瘿瘤者。多因喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。可知甲状腺癌与精神情志活动密切相关，长期情志不畅导致肝失疏泄，气血运行不畅，脏腑功能失调[9]，气滞、血瘀、痰凝日久发为癌症。并且《灵枢·经脉》中曰：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡连目系。”从经络循行的角度来看，甲状腺处于足厥阴经的循行范围[10]，故导师胡爱民结合患者症状，总体从肝论治本病，根据患者肝郁脾虚气滞之证型，以疏肝解郁，理气和胃为法为主，选用柴胡疏肝散为主方，方中柴胡、香附、郁金、木香疏肝行气解郁；将柴胡疏肝散原方中的白芍换为赤芍，取其清热凉血，活血祛瘀之效；山楂、神曲、麦芽、谷芽、鸡内金健脾和胃，以奏“土行则木达”之功，待患者食欲好转则去山楂、神曲；方中枳壳理气行滞，后加用川朴、莱菔子理气消胀，使腑气得通；方中黄芩、黄连清泄上焦热，而腮腺恰位于足少阳胆经经络循行区域之内[11]，柴胡与黄芩合用，清半表半里之热，既除经邪，又清胆热，使胆气以通达，做到经腑同治，疏清并行；连翘疏散上焦头面之风热，后加僵蚕、浙贝母以增化痰散结之效；后方再加入玄参、蒲公英、知母凉血泻火解毒；同时也取玄参滋阴之效，以防伤阴，甘草调和诸药，柔肝缓急止痛，诸药合用，共奏疏肝解郁，理气和胃之效。