孔文霞教授治疗气郁痰阻型胃食管反流病经验撷青

马坚文，孔文霞

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳）

0 引言

二十一世纪的中国在快速发展，国人的生活节奏也在加快，精神压力倍增，与情志相关的疾病也日益增多，气郁痰阻型胃食管反流性疾病即由情志所致疾病之一。西医在治疗该类疾病时往往不是非常注重情志的调摄，单纯予以抑酸护胃或促进胃肠动力药物，有一定的临床疗效，但容易复发，病人生活质量并未得到根本的改善。而恩师在长期的临床工作中，结合自己多年来中西医治疗胃食管反流性疾病的经验，运用中医药的治疗手段，注重情志调节与饮食调摄，辨病与辨证论治相结合，疗效显著。

1 行气化痰、降气和胃为治疗原则

胃食管反流病在祖国医学中属于“吐酸”、“嘈杂”、“梅核气”、“反胃”、“食管瘅”等疾病范畴。基本病机为胃失和降，胃气上逆。病位在食管及胃，与肝、脾、胆等脏腑相关。肝胆疏泄失常、脾胃运化失司、胃失和降、胃气上逆，上犯食管，因此形成本病的一系列临床表现。《黄帝内经·灵枢》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕”指出本病与脾胃的升降及肝胆的疏泄功能相关。脾胃升降及肝胆疏泄功能失常，又可导致瘀血、水湿、痰饮等病理因素的产生，《丹溪心法·嘈杂》曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先”，指出本病与病理产物痰饮有关。孔文霞教授认为女性由于先天秉性，气郁者尤为多见。气郁则水滞，引起机体津液输布、排泄的障碍，水湿痰饮等病理产物随之而生，出现反酸、烧心、胃胀、呃逆、咽喉异物感、吞之不下、吐之不出等一系列痰饮停留咽喉、食管的临床表现。《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注》卷23：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。”指出本病的相关临床表现及病因。恩师常言：“治病犹如带兵打仗，惟有知己知彼，方能百战不怠。”故恩师治病，必先明确疾病病因及病机，辨证论治，在辨证气郁痰阻型后，以调气行气为主，兼以化痰、健脾、和胃、利咽之法，采用行气化痰、降气和胃的治疗原则。

2 半夏厚朴汤合黄连温胆汤为基础方

孔文霞教授认为气能行水，气行则水行，治气即是治水，水得治则痰无以生，若水湿不得其治则痰湿生，终为气郁痰阻之证，是故投之半夏厚朴汤以行气化痰降逆和胃；若痰湿日久或久不得其治则易化热，故合之黄连温胆汤加减以防止痰热之发生，两方合用，标本兼治，临床疗效颇佳。方药组成：法半夏、厚朴、紫苏、茯苓、炒白术、生姜、黄连、竹茹、枳实、陈皮、佛手、香橼、海螵蛸、白及、玄参、桔梗、甘草。方中法半夏辛温化痰、降逆和胃；厚朴下气除痞，兼可行气化痰；紫苏行气宽中、可助法半夏、厚朴宣通郁结；三药合用，充分体现了方中行气之意。脾胃为后天之本，能够运化水液，故用茯苓、炒白术甘淡渗湿、健脾益气，可杜绝生痰之源；生姜降逆和胃止呕；陈皮理气行滞、燥湿化痰；佛手、香橼行气解郁、理气和胃、燥湿化痰，可加强全方的行气化痰、降逆和胃之功；海螵蛸制酸止痛，为治疗反酸、烧心之常用药物，现代药理研究表明，贝类药物含有碳酸钙，能有效地中和胃酸，改善胃内容物PH，降低胃蛋白酶活性，促进溃疡面愈合[1]；白及收敛生肌，兼有制酸之功，现代研究表明白及多糖可通过下调JNK、P38 MAPK 基因和蛋白表达，进而抑制促炎因子IL-1β、TNF-α 及IL-6 异常分泌，减轻炎性级联放大反应而发挥保护胃黏膜组织及其功能的作用[2]；黄连清热、燥湿、竹茹清热化痰、和胃止呕，枳实苦泄辛散，微寒，擅于破气、化痰、除痞，行气、化痰之力均较强，对痰浊阻塞气机之胃胀尤为适合；玄参、桔梗解毒散结、宣肺利咽，且玄参具有滋阴生津之功效，配合黄连、竹茹、枳实等寒凉药物可避免辛温太过而耗伤津液之弊；甘草健脾益气，清热化痰，兼调和诸药。全方谨守气郁痰阻之病因病机，结构严谨，以行气理气为主，兼有化痰、健脾、降逆、清热、利咽等，寒热并用以平调阴阳，标本并治，具有行气化痰、降逆和胃的功效。现代药理研究表明半夏厚朴汤具有镇呕止吐、增进肠道功能、镇静催眠、抗抑郁等多种药理作用[3]。黄连温胆汤能够减轻胃镜下黏膜充血、水肿糜烂、出血点及组织病理学炎症的损害，影响细胞因子IL-8[4]。

3 典型医案

陈某，女，46 岁，2018 年4 月10 号初诊，主诉：反复反酸、烧心、咽喉异物感2 年。胃镜示：胆汁反流；糜烂性胃炎；反流性食管炎。患者平素性情急躁易怒，咽喉异物感随情志变化而加重或减轻，伴反酸、烧心，伴呃逆、胃胀，伴口苦、纳差，二便正常。舌边红，苔黄腻，脉弦数。患者曾多次就诊于西医，因疗效不理想而寻求中医治疗。孔文霞教授认为此为情志所伤，肝郁气滞，横逆乘脾，脾失健运，水湿内生，蕴而成痰，结合症状及舌脉特征，辨为气郁痰阻证，予以半夏厚朴汤合黄连温胆汤加减，药物组成：法半夏15g，厚朴15g，紫苏15g，茯苓25g，炒白术15g，生姜10g，黄连6g，竹茹15g，枳实25g，陈皮10g，佛手15g，香橼15g，海螵蛸25g，白及6g，玄参20g，桔梗15g，甘草6g。2 剂3 日，每日三次，每次200mL。4 剂后患者反酸、烧心、咽喉异物感明显减轻，饮食较前好转，仍有呃逆、胃胀、口苦等不适。遂加威灵仙10g，莱菔子25g，改黄连为8g 续服4 剂后反酸、烧心、咽喉异物感基本消失，口不苦，偶有呃逆，腹胀明显减轻，再服二诊方4 剂，患者症状基本消失。嘱患者调畅情志及清淡饮食，在上述方基础上微调共治疗2 月，随访1 年未再复发。

4 总结

胃食管反流病的病因及证型较为复杂，孔文霞教授治疗该疾病无非以下三点。第一，辨病与辨证论治相结合。通常胃食管反流病以气郁痰阻、肝胃郁热、肝胃不和等证型较为常见，较为少见的还有脾胃虚弱、脾胃湿热、中虚气逆、寒热错杂等证型。故恩师常告诫学生：“治病难就难在诊断，惟有诊断明确，才能药到病除。”第二，肝脾同治。肝主疏泄，脾主运化，二者病变相互影响。肝失疏泄可影响脾胃运化功能，出现肝脾不调症候；反之，脾失健运也可影响肝脏疏泄功能，出现“土壅木郁”之证；还可出现肝郁乘脾等症候，故孔文霞教授认为治疗该病应当肝脾同治。治肝上，以调畅患者情志为主，药物治疗为辅。药物治疗上，孔文霞教授首先解决的是患者感到最不舒适的症状，患者疼痛减轻，进而信任医生，也能增强患者战胜疾病的信心，这也是一种调节患者情志的方式之一；情志调节上，恩师会亲自疏导患者，药物调节是一方面，只能管一时，更重要的是自己要学会调节心情。这也与美国纽约的萨拉纳克湖畔特鲁多医生墓志铭上的“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的思想理念有着异曲同工之妙。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”治脾上，一方面恩师认为治脾可预防肝病传变，防止疾病进一步发展，体现治未病中未病先防的思想。另一方面，恩师认为脾胃病“三分靠治，七分靠养”，因此饮食的调摄对疾病的治疗也很重要。饮食应当清淡为主，避免进食辛辣、油腻、酸甜、生冷硬之品；避免进食淀粉含量高的土豆、藕、芋头等不易消化之品；避免饮酒损伤脾胃；注意饮食卫生，规律饮食，不能没有节制；一般治疗两月，症状完全消失后，也要继续调摄饮食半年。第三，适当锻炼身体，增强抵抗力。惟有如此，方能“正气存内，邪不可干。”