肺癌伴肝、脾、胰腺囊性转移瘤1例

巩箫音，庄 军，夏 楠

肺癌的发病率不断增高，标准化疗及靶向治疗方案的应用使患者生存期延长，肺部原发灶的影像学特征呈多样化表现，远处转移灶也呈现出非典型的影像学表现，给诊断带来一定的难度，容易误诊。笔者报道1例肺癌伴肝、脾、胰腺囊性转移瘤的临床特征，旨在为临床诊断提供经验。

1 病例报告

患者男，59岁，吸烟30年，平均20支/d。2016年11月因咳嗽、胸痛行胸腹部CT检查发现右下肺门软组织影(6.1 cm×5.8 cm)，考虑占位性病变，中央型肺癌可能性大，肝多发低密度影，考虑肝转移灶。腹部彩超发现肝多发实性低回声结节，大者4.2 cm×4.1 cm；脾脏、胰腺未见明显异常。CT引导下肝病灶穿刺活检，免疫组化CK5/6(++),P63(++),CK7(-),TTF-1(-),cgA(-),Syn(-),Ki-67 40%(+)，诊断为肝脏转移性鳞状细胞癌2级。2018年2月标准化疗及靶向治疗后复查胸部CT显示右下肺门软组织影较初诊时缩小(4.3 cm×5.3 cm)。腹部彩超复查结果：2018年1月显示肝脏原最大病灶处由低回声结节转变为带状高回声，肝内另可见多发囊性肿物(直径0.4～0.5 cm)(图1)，壁薄、光滑，呈单房状，囊内透声好，囊壁未见血流信号；2018月2月发现脾单发囊性肿物(1.08 cm×0.87 cm)(图2A)，肝囊性肿物无明显变化；2018年8月肝囊性肿物较前次检查增多、增大(1.21 cm×1.03 cm)，脾可见多发囊性肿物，囊壁厚(3.90 cm×4.59 cm)(图2B)。胰头部可见不规则囊性肿物(11.31 cm×2.77 cm)。2018年8月胸部CT示右肺门不规则软组织影，内见空洞影(图3)，头颅MRI示颅内未见明显异常。结合病史肝、脾、胰腺囊性肿物诊断为肺癌肝、脾、胰腺囊性转移瘤。

图1 肺癌伴肝囊性转移瘤超声影像(黄色箭头所指)

图2 肺癌伴脾囊性转移瘤超声影像

图3 肺癌右肺软组织CT影像空洞形成

2 讨 论

肺癌是全世界死亡率最高的癌症,易发生远处转移，肝、肾上腺、脑、骨依次为最常见的转移部位[1]。本例患者在治疗过程中并未发现脑转移及骨转移，而是先后发生肝、脾及胰腺的囊性转移瘤，较为少见。本例患者接受靶向治疗等多种治疗，使生存期得以延长，但逐渐出现包括脾脏、胰腺在内的远处转移。脾脏由于脾动脉内不易留存瘤栓，无输入淋巴管并具有大量淋巴组织等原因，虽然血供丰富但转移瘤发病概率较肝少见[2]。胰腺转移瘤通常起病隐匿，本例患者无腹痛、梗阻性黄疸或急性胰腺炎等临床表现。脾、胰腺转移在肿瘤的播散过程中发生较晚,而肺是脾、胰腺转移癌最常见的原发部位[3，4]。肺肿瘤脾、胰腺转移是肿瘤晚期阶段的一种表现，提示患者预后很差[5]。

本例肝、脾、胰腺转移瘤均表现为均匀、薄壁囊性转移灶，腹部超声检查首次发现肝囊性肿物时误诊为肝囊肿。但在复诊中发现“肝囊肿”短时间内增多、增大，这不符合肝囊肿的临床特征。随后出现脾、胰腺的囊性肿物，并且形态及数目随病程发展而变化，同时发现肺门原发病灶呈空洞样改变。结合病史，本例肝、脾、胰腺囊性肿物诊断为肺癌囊性转移瘤。肺癌转移瘤在肝脏中通常表现为低回声实性结节，如本病例诊断初期的表现，而后呈囊性可能与鳞癌中心角化物排空、肿瘤血供不足引起坏死等机制有关[6]，容易误诊，应引起重视。

本例肝囊性转移瘤表现为厚壁囊性肿物，这与单纯囊肿有所区别，此外还应和肝脓肿相鉴别。肝脓肿早期表现为实性不均匀回声肿物，脓肿区液化坏死后可表现为囊性肿物，但囊壁厚且不规则，同时周围肝组织因炎性反应回声增强。本例肝囊性转移瘤无实性到囊性的变化过程，囊壁虽厚但规则，周围肝组织无明显改变，这些均与肝脓肿不同。

胰腺较常见的囊性肿物为囊腺瘤和囊腺癌，两者均表现为分叶状多房囊性包块，常可见乳头状实性凸起，囊腺癌囊壁厚且不规则；而本例胰腺囊性转移瘤初期表现为单房囊性肿物，随病程发展表现为多房状，但囊壁光滑、均匀，无实性乳头样凸起，与囊腺瘤和囊腺癌表现不同。

综上所述，肺癌的远处转移灶多出现在肝、脑、骨等组织，本病例病程较长，肺部原发灶逐渐出现空洞样改变，同时肝、脾、胰腺也先后出现囊性转移瘤，不仅发病部位少见且图像无特异性表现，容易误诊，提示临床对此类病例应结合病史并动态观察分析方可做出正确诊治。