C形臂X线机辅助下L形解剖锁定钢板微创治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型闭合性Pilon骨折的疗效

徐培章，詹兴旺，陈宇华，陈朝晖

Pilon骨折是胫骨远端累及干骺端及关节面的骨折，占下肢骨折的1%，胫骨骨折的5%～7%[1]。Pilon骨折并发症多，治疗难度大，治疗的重点由单纯治疗骨折转变为骨折和软组织并重治疗[2]。如何精准微创治疗Pilon骨折患者，减少术后并发症是临床医师研究的重要课题。本研究旨在探讨C形臂X线机辅助下L形解剖锁定钢板微创治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型闭合性Pilon骨折的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013-01至2018-12武警第二机动总队医院收治的24例闭合性胫骨Pilon骨折患者，根据骨折Rüedi-Allgöwer分型[3]: Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。男16例，女8例，年龄20～68岁，平均(34.6±4.25)岁。高空坠落伤15例，车祸伤6例，自行摔伤3例。其中合并腓骨下段骨折3例。伤后至手术时间为7～14 d，平均(10.0±2.5)d。

1.2 术前准备 入院后给予常规踝关节正、侧位DR片、CT及其三维重建，和(或)踝关节血管CT造影等检查，根据伤情给予石膏托固定(或跟骨骨牵引)，抬高患肢，常规预防抗感染、抗炎等治疗，待踝关节皮肤肿胀消退后(出现皮肤皱纹)及时给予手术治疗。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，常规消毒、铺巾，抬高患肢，大腿中段上充气无菌止血带，先给予手法牵引复位，C形臂X线机透视踝关节后，做胫前内或外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织，筋膜至骨折断端，观察骨折块形状、大小，及其对应的位置关系，同时显露关节腔，了解关节面缺损、塌陷等情况，利用φ3.0 mm克氏针撬拨骨折块，先复位后外侧骨块(Volkmann骨块)，然后复位关节面，再复位内踝，在干骺端植骨后，最后复位前外侧骨块(Chaput骨块)，骨块复位满意后，选择螺钉或克氏针固定。然后，用血管钳在骨折近端骨膜外钝性分离，择长度合适L形解剖锁定钢板顺势置入。C形臂X线机透视了解骨折复位、钢板长度及放置情况后，骨折近端仅切开皮肤、皮下组织，至钢板螺孔，根据骨折复位，损伤情况，选择使用螺钉固定。

若伴有后踝骨折者，使用空心螺钉复位固定时要注意预留钢板放置所需的位置。若伴有关节面塌陷者，根据所需植骨情况，取患者自体髂骨植骨，使塌陷关节面恢复平整，同时可避免术后排异反应。近切口缘的较大软骨片，用细克氏针钻孔，可吸收线缝合；细小软骨片，仔细贴敷于关节创面。伴有内踝骨折者，做小切口利用螺钉(或空心螺钉)骨折复位固定。若伴有腓骨骨折者，应先做腓骨骨折的切开复位固定，再做胫骨骨折的复位固定，双切口时，注意切口之间距离应大于7 cm。

钢板固定术后，缝合伤口前，适度屈伸、旋转活动患者踝关节，了解其关节活动范围，有否螺钉或克氏针松动等情况。再次使用C形臂X线机透视，查看骨折复位固定情况，若遇有螺钉过长、骨折复位差等情况，应及时调整，矫正。缝合伤口前要放松止血带，彻底止血，冲洗创面，关节腔内冲洗干净，防止碎骨残留，术后影响关节活动(如关节软骨破裂者，复位后可不再冲洗关节腔，直接缝合关节腔)。创面渗血多者，于筋膜下放置负压引流，并妥善固定，包扎伤口。为便于术后功能锻炼，不再使用石膏托固定(但关节软骨骨折复位者，仍需石膏托固定3周以上，以利于关节软骨修复)。

1.4 术后处理 术后3 d常规给予预防抗感染、抗炎等治疗，伤口换药，根据伤口渗出液量(引流量)，及时拔除引流管。术后当天即可主动活动足趾，3 d即可主动活动踝关节，2周后下床非负重行走。定期复查DR片。3个月后根据DR片骨折愈合情况，部分负重下床活动，6个月后恢复正常行走，1年后取内固定物，关节恢复正常，可以做慢跑等运动。

1.5 观察疗效 根据Mazur踝关节功能评价标准[4]对患者踝关节功能评估：(1)优，无痛无畸形，关节功能背屈5°，跖屈大于40°，成角畸形小于3°；(2)良，有间隙性疼痛，用非类固醇药物缓解，背屈0°～5°，跖屈30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，内翻少于3°；(3)可，踝关节疼痛影响日常生活，需要镇痛药缓解，背屈-5°～0°，跖屈20°～30°，外翻5°～9°，内翻3°～6°。

2 结 果

本组24例均获得随访，时间6～24个月，平均(15.00±3.25)个月。骨折愈合满意，无未愈合现象，踝关节功能恢复满意。患者术后无感染、无神经损伤，无踝关节僵硬等并发症发生。仅有1例因关节面损伤严重，术中关节软骨复位欠佳，术后出现创伤性关节炎，后经康复治疗1年后关节功能恢复正常。踝关节功能评估：优16例，良5例，可3例，优良率为87.5%。典型病例见图1。

图1 左胫骨 Rüedi-AllgöwerⅡ型Pilon骨折采用C形臂X线机辅助下L形解剖锁定钢板微创治疗前后

3 讨 论

Pilon骨折Rüedi-Allgöwer分型是目前临床应用最广泛的分型，根据骨折的形态，着眼于功能预后，将Pilon骨折分为3型[3，5，6]，Ovadia和Beals[7]在1986年增加了Ⅳ型和Ⅴ型。Rüedi-Allgöwer分型：Ⅰ型，单纯劈裂，关节面骨折无明显移位；Ⅱ型，单纯劈裂，关节面骨折存在明显移位；Ⅲ型，压缩性骨折伴有明显的关节面、干骺端移位，常存在骨质缺损；Ⅳ型，在Ⅲ型基础上合并较大的干骺端缺损；Ⅴ型，严重粉碎的Pilon骨折。我们研究的对象为闭合性Rüedi-AllgöwerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折患者，采用上述手术方法的目的主要是利用C形臂X线机辅助手术、L形解剖锁定钢板固定的优点，树牢骨折手术治疗的微创理念，对患者治疗全过程，即术前、术中及术后每个环节(每个环节，环环相扣)，做到精心治疗；不仅对骨折的复位、固定精准牢靠，同时注重胫骨远端Pilon骨折周围软组织损伤的保护，尽量减少医源性损伤，减少术后并发症，提高手术患者骨折的治愈率和生活质量，具有一定的临床价值和良好的社会效益。

C形臂X线机辅助手术的优点：(1)定位准确，有的放矢，可减少手术创伤；(2)对骨折复位固定情况做到整体把握，选择使用钢板、螺钉便于做到一次到位，避免反复调换,减少医源性损伤；(3)明显可缩短手术时间，减少术中出血及伤口暴露时间，可降低伤口、骨折感染的概率。

L形解剖锁定钢板固定的优点：(1)可以内外旋转调整，便于锁定断端骨折块，对骨折起到三维立体锁定，骨折固定相对稳定，利于骨折愈合；(2)因锁定钢板与骨可以存留一定间隙，无需紧密贴合，L型钢板的长臂我们放置于胫骨骨膜外，对骨膜损伤少，对骨的血液循环影响小，利于骨折愈合；(3)近段锁定根据需要仅切开要锁定的螺钉部位皮肤、皮下组织，切口小，创伤小，利于肢体恢复。王海波等曾有同样论述[8]：L形锁定钢板治疗Pilon骨折，术中出血少，手术时间和术后骨折愈合时间短，术后稳定性强，并发症少。L形钢板具有较强的稳定性，强度较大，且远端放置多枚横行排列螺钉，对粉碎性骨折块起到支撑作用，有效预防复位丢失；术中根据患者骨缺损情况行植骨，提高骨折端稳定性，预防关节面二次坍塌[9]。

骨折微创立足于医院现有条件，需要术者较长时间的临床实践，不断完善、不断创新才能达到。手术部位切开较小，内固定钢板经皮下隧道置入，可明显减少术后骨膜血运的破坏及软组织的损伤，从而有利于术后骨折愈合，且钢板厚度较薄，降低术后皮肤张力及皮缘坏死等并发症发生率[10]。骨折微创手术的难度在于：(1)掌握手术的时机，待骨折创伤周围组织水肿消退后(踝关节皮肤出现皱纹)及时手术治疗；(2)术前明确骨折分型，骨折块的大小、位置、骨缺损等情况，选择适宜的手术方式；(3)切口大小要根据伤情，尽可能有限切开，力争微创；(4)熟悉解剖结构，注意避免损伤血管、神经等组织；(5)术中出现意外情况：如血管、神经等损伤，能及时正确处理；(6)善于利用C形臂X线机，对骨折做到深层次整体了解、把握；利用L形解剖锁定钢板，可置于骨折两端骨膜外层，对骨膜损伤小，对骨的血供影响较小，同时对骨折做到三维立体固定，利于患者术后骨折愈合，踝关节功能锻炼与恢复。

该治疗方法的注意事项:(1)术前CT及三维重建，是复杂损伤制定术前计划的关键[11]，同时踝关节血管CT造影有助于对局部血运进行必要的评估[12]。(2)术前30 min及术中预防抗感染治疗非常重要，因高能量所致的Pilon骨折患者肢体局部软组织损伤严重，存在积血、水肿继发血源性感染情况。(3)对伴有腓骨骨折，需要做双切口的患者，两手术切口间距，建议不小于7 cm，以预防术后胫前皮桥缺血坏死。对此，尚有争议。Howard等[13]报道42例Pilon骨折患者，共做了106个皮肤切口，形成皮桥60例，皮桥大小平均为5.9 cm，只有16%的皮桥是大于7 cm，所述病例伤口均愈合良好。(4)对合并腓骨骨折、内踝及后踝骨折者，逐一复位固定，保持踝穴关节稳定的结构关系，对踝关节的恢复非常重要。同时要利于X线机，对局部整体结构关系清楚，统筹兼顾，防止钢板螺钉与自由螺钉骨内打架，影响固定效果。(5)踝关节面损伤修复非常重要，关节面塌陷者，我们采用自体髂骨取骨植骨；关节面破损者，对大块近切口缘部位的关节软骨骨折复位后采用细克氏针钻孔，穿引可吸收线缝合法修复；小块软骨给予仔细贴敷关节创面，靠关节自身修复；关节腔可不冲洗，直接缝合；术后石膏托固定踝关节≥3周，以利于关节软骨修复。本组出现1例创伤性关节炎患者，多考虑为关节面损伤严重，术后修复欠佳所致。(6)术后根据骨折复位固定情况，选择是否石膏托固定，本组多数患者术后不再使用外固定，通过加强关节功能锻炼，利于患肢恢复。(7)术中尽可能减少X线机的使用次数，珍惜每次使用的机会，并从中获取更多的信息，同时注意患者及医护人员自身的防护。

本组研究对象主要为闭合性损伤，皮肤等软组织损伤相对较轻，对于Rüedi-AllgöwerⅣ型、Ⅴ型、开放性严重损伤、骨折细碎或伴骨缺失等较复杂的Pilon骨折患者，应采用不同的手术方法，如外固定支架固定、二期钢板内固定治疗，或选择两块或多块钢板固定治疗等方法，这些方法不属本组研究范畴。

综上所述，本研究采用C形臂X线机辅助下L形解剖锁定钢板微创手术治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折临床观察，疗效满意，值得临床推广和使用。