压力记录分析法指导的目标导向液体治疗失血性休克兔的效果

刘晓梅，马 丽，董 兰

失血性休克是各种创伤及大出血致死的主要原因之一，因此失血性休克后液体治疗至关重要。临床上液体治疗方案及血流动力学监测指标众多，如何正确选择液体治疗方案及监测指标，提供准确可靠的血流动力学数据，指导精准的液体治疗，是保证患者血流动力学平稳、减少术后并发症及致死率的重要手段。本研究将压力记录分析法(pressure recording analytical method，PRAM)应用于失血性休克兔目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT),并与传统液体治疗方案相比较，旨在探讨两种液体治疗方案的应用价值。

1 材料与方法

1.1 实验动物及分组 选取成年健康新西兰兔40只，体质量(3.2±0.7)kg，由解放军总医院第六医学中心实验室提供，雌雄不拘，雌兔未孕。随机分成试验组(G组)和对照组(C组)，每组20只。两组体重和性别均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。本研究经解放军总医院第六医学中心医学伦理委员会批准。

1.2 失血性休克兔动物模型的制作 动物称重后，室温18～22 ℃，经兔耳缘静脉给予2%戊巴比妥钠(30 mg/kg)静脉注射麻醉，仰卧位固定。将3个电极分别插入兔的前肢及右后肢的皮下，监测心电图(ECG)和心率(HR)。经口气管插管(5号)，连接Evita4呼吸机(德国Dräger公司产品)，呼吸频率30次/min，吸入氧浓度(Fio2)40%。分离一侧颈总动脉和颈内静脉，G组颈总动脉置管连接MostCare监护仪，C组颈总动脉置管连接Intellivue MP50多功能监护仪(Philips公司，荷兰)。两组均于颈内静脉置入5F中心静脉导管用于液体治疗。注射肝素10 mg/kg以防凝血。分离一侧股动脉并置管，用以放血造模及采集动脉血行血气分析(Chemix-180全自动血液生化分析仪)。经股动脉放血，10 min内使有创平均动脉压(MAP)下降至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，通过少量放血或输血使MAP维持在40 mmHg稳定60 min，休克模型建立成功。

1.3 血流动力学指标监测 造模成功后，G组连接Mostcare监护仪监测MAP、ECG、脉搏氧饱和度(SPO2)、每搏量(SV)、心指数(CI)、每搏指数(SVI)、每搏量变异(SVV)等指标。C组采用Intellivue MP50多功能监护仪(Philips公司，荷兰)监测MAP、中心静脉压(CVP)、ECG、SPO2。

1.4 液体治疗 造模成功后，进行液体治疗。(1)G组根据Mostcare监护仪测得的SVV进行GDFT，具体方案为：当SVV≥10%时，加快晶体液输入速度，同时输入胶体液(羟乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg，维持SVV<10%，连续监测血气，必要时输自体血，维持Hb≥9 g/L，HCT>30%；当CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 ml/m2时，直接给予多巴胺微量泵入。(2)C组按传统输液方案，根据CVP、MAP指导液体治疗，具体方案：当MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，则加快晶体液输入速度，同时输入胶体液(羟乙基淀粉130/0.4,批号81EF241，德国FRESENIUS KABI 公司)10 ml/kg，连续监测血气，必要时输血，维持Hb≥9 g/L，HCT>30%；如经上述处理，CVP≥14 cmH2O且MAP≤65 mmHg，给予多巴胺微量泵入。

1.5 监测指标 分别记录两组造模前(T0)、休克时(T1)、液体治疗30 min(T2)、液体治疗60 min(T3)、液体治疗90 min(T4)时的HR、MAP、CI、SVI、SVV等血流动力学指标及血气分析数值，并记录液体总入量、晶体液入量、胶体液入量、自体血输入量、尿量、血管活性药物的使用情况及动物死亡数量。

2 结 果

2.1 液体出入量及血管活性药物使用情况 与C组相比，G组液体总入量、晶体液入量及自体血输入量减少，胶体液入量及尿量增多，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。G组有2只(10.0%)使用了血管活性药物，C组有5例(25.0%)使用了血管活性药物，差异有统计学意义(P<0.05)。两组动物均无死亡。

表1 两组失血性休克兔液体出入量、血管活性药物使用情况比较

2.2 血流动力学指标比较 T0和T1时点，两组MAP及HR差异无统计学意义,T2-T3时间点，G组MAP明显高于C组，HR明显低于C组(P<0.05),T4时点两组MAP及HR差异无统计学意义。组内比较：各组T2-T4时点MAP及HR均显著高于T1时点，T2-T3时点，MAP均显著低于T0时点，HR均显著高于T0时点(P<0.05,表2)，T4时点MAP及HR与T0时点差异无统计学意义。

表2 两组失血性休克兔血流动力学指标比较

2.3 血气分析指标比较 与C组比较，G组T2-T3时间点PaO2、BE明显增高，pH、PaCO2、Lac显著降低(P<0.05)，T4时间点两组各指标相比无统计学差异。组内比较，T1时点两组兔的PaO2、pH、BE均较T0时点显著降低，PaCO2、Lac较T0时点显著升高(P<0.05)；T2-T4时点，两组PaO2、pH、BE与T1时点相比均有逐步升高，PaCO2、Lac均逐步下降，T2-T3时点各指标与T0相比差异有统计学意义(P<0.05，表3)；T4时点，两组PaO2、pH、BE、PaCO2、Lac与T0时点相比差异无统计学意义。

表3 两组失血性休克兔血气分析指标比较

3 讨 论

失血性休克因有效循环血容量减少，会导致组织器官灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损，因此，提供快速的容量扩张供给组织灌注是失血性休克复苏的关键。目前，临床采用的GDFT，是以血流动力学指标(如SV)为目标，采取个体化补液方案，通过调节液体负荷,维持最佳心脏前负荷，保证有效循环血容量，使组织器官获得最好的灌注和氧供，避免组织水肿，减少并发症的发生，从而改善患者的预后[1-4]。文献[5，6]发现，GPFT可提高实验猪小肠黏膜的氧分压,改善微循环灌注、组织氧合及代谢水平。

GDFT选择的评估指标众多，包括BP、CVP、肺动脉楔压(PCWP)等压力性指标；心输出量(CO)、CI、SVV等容量反应性指标。其中压力性指标易受心室顺应性、胸腹内压、血管充盈程度及应激等因素的影响，不能准确反应机体的容量状况，因此对容量评估具有局限性[7-8]。容量反应性指标广泛应用于GDFT中[9-11]，SVV能预测机械通气的容量状况和对液体治疗的反应性，其预测容量反应的能力优于CVP等压力性指标[12，13]；CI可反映机体心功能状况，指导正性肌力药物的使用；以SVV<13%且CI>2.5/(min·m2)作为液体治疗的目标值，可预防机体容量不足或过量，达到液体治疗个体化，减少并发症，缩短住院时间，改善患者预后[14-16]。Challand等[17]认为，SVV可作为大手术围术期液体标准治疗策略的监测指标。MostCare 监护仪是由意大利Vetech公司研发的血流动力学监测设备，目前已广泛应用于临床。PRAM通过分析动脉压力波形而获得血流动力学数据，可以测量SVV、CO、外周血管阻力(SVR)等相关参数，并推断容量状态。研究发现,MostCare与肺动脉漂浮导管在监测心排量方面具有良好的一致性[18-19]。将MostCare和FloTrac/Vigileo两种血流动力学监测系统应用于血管外科手术中，以超声测得CO值为标准，比较两种系统的有效性，结果显示MostCare测得的CO值与超声结果具有高度一致性，而Vigileo测得的CO值与超声结果偏差较大，提示MostCare在血管外科手术监测中优势明显[20]。

本研究结果发现，与C组相比，G组液体总入量、晶体液入量及自体血输入量均减少，胶体液入量及尿量增多，与Forget等[21]研究结果一致，证明PRAM指导的GDFT能有效优化液体输入量及液体配比，并减少自体血的输入，失血性休克兔的容量状况合理。G组血管活性药物使用比例低于C组，说明治疗过程中G组血流动力学比C组更稳定。两组动物病死率均为零，提示两种液体治疗方案均能改善失血性休克兔的血流动力学状况及组织灌注。本研究结果显示，T1时点失血性休克后，两组兔的MAP均降至40 mmHg，HR较T0时点显著减慢。经90 min的液体治疗，两组动物T2-T4各时点的MAP均较T1时点迅速回升，HR亦有均有不同程度加快，T2-T3时点，两组MAP仍显著低于T0时点，HR仍显著高于T0时点，说明两组液体治疗仍未达到预期水平，T4时点两组MAP及HR与T0时点无统计学差异，说明此时两组液体治疗已经达到了休克前水平。组间比较，T2-T3时间点，G组MAP明显高于C组，HR明显低于C组,说明从T2时点开始到T3时点，G组的血流动力学状况比C组更好、更快地得到了改善，到T4时点两组MAP及HR水平基本一致。

本研究血气分析显示，T1时点两组兔的PaO2、pH、BE均较T0时点显著降低，PaCO2、Lac较T0时点显著升高，说明失血性休克后两组兔均发生了微循环功能障碍，导致组织灌注减少，出现了代谢性酸中毒。T2-T4时点，随着液体治疗后容量状况的改善，各组PaO2、pH、BE与T1时点相比均有逐步升高，PaCO2、Lac均逐步下降，到T4时点，两组PaO2、pH、BE、PaCO2、Lac与T0时点相比无显著差异，说明T4时点，两组容量状况改善，代谢性酸中毒得到纠正。与C组比较，G组T2-T3时点PaO2、BE明显增高，pH、PaCO2、Lac显著降低，说明G组容量状况改善更明显，及早纠正了代谢性酸中毒；T4时点两组各项血气分析指标差异不明显，说明两种液体治疗方案均能改善组织灌注、纠正因血容量不足引起的代谢性酸中毒。

综上所述，PRAM指导的GDFT和传统液体治疗方案均能改善失血性休克兔的血流动力学状况，改善组织灌注，纠正因失血引起的代谢性酸中毒，但PRAM指导的GDFT能更快改善血流动力学状况，更早纠正代谢性酸中毒，并且在优化液体输入量及液体配比、减少自体血的输入方面，比传统液体治疗方案更有优势。