护理操作对PICC置管后并发症的影响

于秀花，张改利

（新疆乌鲁木齐市第一人民医院分院 产房，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

目前临床上采用了比较安全简便的PICC置管的输液途径[1]。然而，PICC置管可引起一系列并发症，例如：置管部位感染、堵塞导管、机械性原因导致的静脉炎、导管滑出、导管断裂等。为了减少PICC置管并发症，经讨论决定针对并发症进行护理干预，本次研究通过将常规护理和针对PICC并发症的护理干预措施进行比较，得到了理想的结果，现将病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年5月至2018年3月进行PICC置管治疗的患者进行研究，在患者知情同意下选出24例患者参与本次课题。对此组患者进行针对性护理措施。

1.2 操作的护理方法

（1）机械性静脉炎护理护士尽量选取血管粗、弹性好的血管进行置管，依次为贵要静脉、正中静脉、头静脉[2]。选取直径合适的导管，避免反复穿刺，从而损伤血管内膜。假如发生静脉炎，在局部用硫酸镁进行湿敷，3次/d。

（2）置管护理护士应去相应的上级医院进行PICC置管技术学习。同时行PICC置管时，严格执行无菌操作。为了预防导管出现滑脱现象，护士在穿刺时要求患者采取合理的体位，尽量要求手臂外伸展，使锁骨与下颌相贴近，通过透视将导管位置寻找出来，观察位置是否得当[3]。护士在穿刺完成后要对患者进行局部包扎，如敷料血染或浸透，应即可更换敷料，而且在更换敷料时，严格执行消毒制度。医务人员应降低药物浓度，避免药物浓度过大产生的不溶解现象，从而使小颗粒堵塞导管[4]。

（3）导管堵：导管堵塞是PICC的主要并发症之一，分为血栓性和非血栓性两种。前者是因为封管时机、方法不对导致血液反流在管腔内凝集所致；后者由于型号选取不当，管径不适合，导管打折扭曲，血液高凝状态，或是使用有配伍禁忌的药物所导致的导管堵塞。防止堵管要注意输入药物之间的配伍禁忌，可采用生理盐水脉冲式冲管，禁止经导管抽血。出现输液速度慢，用盐水脉冲式冲管无效时，可采用1:5000 U/mL尿激酶注入l mL，保留20 min，导管畅通后弃去回抽液并及时予以20 mL盐水脉冲式冲管。但凡输注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子药物时，每8 h用20 mL的生理盐水脉冲式冲管。

（4）导管破裂、断裂：导管破裂与置管时间久，术肢活动过度，封管时体位不对、用力过大以及固定角度不当等有关。导管断裂包括体外部分断裂、体内部分断裂和导管划破。导管断裂常见诱发原因包括没有预先冲洗导管、撤出导丝时划伤导管、固定不准确、换药不当、高压注射、镊子协助运送时损伤导管等，在无菌操作下自断裂处剪断远端的导管，再重新接上连接器和肝素帽，再次冲管后未见渗液。体外部分断裂，不能修剪恢复，要予以拔除体内部分断裂的导管。拔管具体操作：加压固定，手指按压导管远端血管或在上臂近腋窝处扎止血带，嘱患者制动，通知医生，确定位置后取出导管，必要时行介入取出。

（5）导管异位：导管异位是PICC置管术中常见并发症之一，多错位于同侧或对侧颈内静脉，穿刺的血管若为静脉瓣膜分叉多，管腔直径小都会导致导管异位。此外，在置管过程中因为疼痛或紧张焦虑等因素会让患者不配合，这也增加了导管异位发生的概率。X线胸片定位时发现导管最多异位于颈内静脉，穿刺血管首选贵要静脉，其管腔直径最大，置管较容易，必要时选择正中静脉，避免头静脉，置入PICC时，先与患者取得良好沟通，分散注意力，缓解焦躁不安的情绪能有效降低导管异位的可能性。穿刺时使患者手臂外展，下颌靠近锁骨，该方法不但可以减小锁骨下静脉和颈内静脉的角度，还能压迫颈内静脉。当PICC导管异位于右心房时，经过X线测量后，在无菌操作下将导管撤出上腔静脉即可[3]。

（6）导管移位、脱出：导管移位是指移动距离＞0.5 cm，但未丧失功能。脱出是指因为意外移动或者脱出，致使导管不能使用。认为导管部分脱出分为轻度（尖端仍在上腔静脉）、中度（尖端位于锁骨下静脉内）、重度（尖端位于外周静脉或完全脱出）三种。轻度脱出者，按原计划使用导管；中度脱出者按中短期导管使用；重度脱出者，在与患者及家属沟通后予以拔管。造成导管移位、脱出的原因还包括外力牵扯、穿刺侧的肢体活动过度、输液接头连接不当、敷料潮湿松动等。因此，为有效避免导管移位、脱出，护理人员要妥善固定导管，使外露导管呈“S”形，敷贴卷边或污染要及时正确更换，更换时由向心方向撕开贴膜，以免拉扯到导管。

1.3 置管部位渗液、渗血及其护理

1.3.1 渗液

渗出液为黄色或无色。PICC置管的化疗患者肝功能受损，自身白蛋白低，营养不良，皮下脂肪层薄，周围组织疏松，导管包裹不严，组织液易渗出。护理人员应鼓励患者多做术肢握拳动作，输注血浆、白蛋白，穿刺前全面评估患者全身情况[4]。介入操作属于侵入性操作，多次穿刺会致使淋巴液流出。护理人员可通过加强换药避免渗液造成的伤害，具体操作为：常规消毒导管，于穿刺点放置1块2 cm×2 cm明胶海绵或把8 cm×8 cm无菌纱布对折2次，然后用10 cm×12 cm灭菌透气薄膜贴好，松紧适宜。穿刺点局部感染或皮肤过敏也可导致穿刺点渗液，可予换药时在穿刺点周边涂点百多邦软膏，覆盖好无菌纱布，外贴透气敷料。

1.3.2 渗血

穿刺后24 h内有少量血液渗出属于正常范围，渗血标准是：穿刺24 h后还有血液流出，且血量浸湿1/2块小纱布，或者穿刺24 h内浸湿2块及以上小纱布。穿刺点渗血主要因为：穿刺针头粗，损伤皮肤、部分化疗患者自身凝血功能差、穿刺后按压不足。渗血预防应在置管3 d内减少术肢活动，穿刺点可局部加压包扎30 min。穿刺点尽量选择在肘部上方，可减少因肘部活动引起的渗血[5]。

1.4 血管并发症及其护理

1.4.1 静脉炎

PICC的静脉炎是置管中或置管后导管在血管中不断移动，损伤血管内膜导致的，多为机械性静脉炎，多发生在置管后25～72 h。穿刺点上方沿静脉走向出现条索状改变，局部皮肤红肿触痛。原因有：术肢活动多、刺激血管内膜、置入静脉血管解剖条件差、多次穿刺送管、导管过粗、穿刺技术不熟练等。护理人员应先评估血管情况，首选右侧贵要静脉（理由在上面有提到），并由有资质的护士进行操作。地塞米松是一种强效糖皮质激素，在静脉炎早期能抑制炎性细胞蔓延到炎症部位，抑制炎性介质合成，从而减轻炎症，减少患者红肿热痛的症状[6]。

1.4.2 静脉血栓

深静脉血栓是PICC较严重的并发症之一，常常导致肺栓塞，有潜在的致命性。肿瘤患者本身血液黏稠度高，导管作为一种异物置入会使内膜损伤增加血栓形成的危险性。静脉血栓患者患肢抬高，禁止理疗和按摩，口服华法林，1周后患者无不适主诉。针对血液黏稠的患者可以选择细的导管，经超声检查确定血栓形成后，予溶栓治疗[7]。置管后指导患者避免压迫术肢，指导术肢活动，如出现酸胀、疼痛不适要及时上报。护理人员每日做好导管护理，对比两侧肢体同一部位的皮肤颜色、温度，定时定位测量臂围，做好记录，正确冲封管，加强导管健康宣教，发放导管维护手册，预防血栓形成[8]。

2 结果

此组患者的临床留置时间在（109.43±2.44）d，并发症发生2例，患者满意度100%。

3 讨论

相关资料表明，PICC置管治疗中，若无法保证无菌操作和护理，以及引发PICC并发症，将严重影响患者的生活质量。目前，随着人们生活水平的进一步改善，常规的护理已经无法满足患者的需求，近年来PICC标准护理这一新型护理模式被广泛应用于临床研究中，其早发现早处理，明显减少了血管堵塞的发生，选择适当的用药方案和穿刺工具可以有效减低穿刺部位炎症的发生率，总之应用PICC标准护理可以更好的保证置管安全PICC置管时间一般可留置3～6个月，为长期用药患者提供了简捷、安全的输液路径，同时大大降低了长期反复穿刺对血管的损伤，而由于不能及时对置管进行护理，常常引起较多并发症。针对这一因素，我院通过对24例PICC置管患者研究，最终结果可见实施护理干预措施可以减少PICC置管患者并发症发生率，增加PICC置管使用寿命，提高患者满意度，可针对PICC置管患者进行推广使用。