急诊内窥镜下尿道会师术治疗早期前尿道断裂19例的临床体会

李春强

（新疆伊犁州友谊医院 泌尿外科，新疆 伊犁）

0 引言

男性前尿道断裂是泌尿外科常见的急重症之一，多见于会阴部骑跨伤，尤其常见于建筑工人的高处坠落所致的骑跨伤，早期的处理是否得当对患者的预后有至关重要的影响。目前治疗方案的选择尚未能形成统一的意见，随着腔内泌尿外科的快速发展，内窥镜下尿道会师术被越来越多的泌尿外科医生所接受并认可。我科自2014年1月至2019年12月行急诊内窥镜下尿道会师术治疗早期前尿道断裂19例，全部成功，随访6～24个月，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者均为男性，14～50岁，平均35岁，损伤原因：16例为会阴部骑跨伤，其中12例为高处坠落，坠落高度1～3 m，平均2 m，4例为跑步跨栏杆所致；2例为用脚重踢会阴部所致；1例为车祸致会阴部撞击伤。所有病人均在0.5～6 h来我院急诊科就诊。查体所见会阴部皮肤青紫、肿胀、淤血，尿道口流血，排尿困难，肛诊：前列腺无漂浮感，无指套血染，给予留置导尿均未成功，均行尿道造影示尿道球部处连续性中断，造影剂外渗，明确诊断前尿道断裂。

1.2 治疗方法

患者均给予在急诊全麻下行内窥镜下尿道会师术。取截石位，Wolf8/9.8输尿管硬镜在生理盐水的自然滴注下、在显示器直视下经尿道外口缓慢置入前尿道断裂处，适当加压冲洗液将尿道内血凝块冲洗出来，必要时置入输尿管钳将未冲出的血凝块冲出，使视野清晰。探查见19例患者均为尿道球部的断裂，其中10例为尿道球部不完全断裂，9例为尿道完全断裂。对于10例尿道球部不完全断裂的患者，输尿管镜紧贴尿道前壁沿没有完全断裂的尿道黏膜顺利通过损伤处进入膀胱，探查膀胱未见损伤，经输尿管镜工作通道置入斑马导丝（直径0.038 cm），保留斑马导丝并退出输尿管镜，将18F三腔硅胶导尿管的末端圆钝头部中心用20 cm注射器针头戳穿，而后将尿道外斑马导丝末端从针头戳穿处插入导尿管内腔并拉出，石蜡油充分润滑导尿管，导尿管在斑马导丝的引导下顺利到达膀胱。气囊充水30 mL后固定，纱布条系栓于尿管上，保持尿管适度张力，有利于断裂尿道愈合[1]。根据导尿管引流的尿液颜色决定是否行膀胱冲洗；对于9例尿道球部完全断裂的患者，不可盲目进镜，自输尿管工作通道置入5F输尿管导管，下压输尿管镜，在输尿管导尿的引导下仔细耐心的寻找近端尿道。向前反复做推进或后退输尿管导管并反复试插输尿管导管，使输尿管导管头端越过断裂处并经近端尿道插入膀胱，见输尿管导管内不断有尿液滴出，即可明确进入膀胱。9例患者中有7例输尿管导管顺利插入膀胱，在5F输尿管导管引导下输尿管镜顺利进入膀胱内，退出输尿管导管，探查膀胱未见损伤后经输尿管工作通道置入斑马导丝（直径0.038 cm），并退出输尿管镜，将18F三腔硅胶导尿管按照上面叙述的方法在斑马导丝的引导下顺利插入膀胱。气囊充水30 mL后固定，纱布条系栓于尿管上牵引。2例患者输尿管导管经反复尝试后无法插入膀胱，给予先行膀胱穿刺造瘘术，保留膀胱造瘘器外鞘，自造瘘器外鞘置入输尿管镜进入膀胱，观察膀胱未见明显损伤，找到尿道内口，自输尿管镜工作通道置入斑马导丝（直径0.038 cm）沿尿道内口顺行插入尿道，同时嘱助手自尿道外口置入尿道镜至尿道断裂处，找到斑马导丝并置入异物钳将其拔出尿道外。退出输尿管镜及尿道镜，耻骨上留置16F双腔导尿管并固定。将18F三腔硅胶导尿管按照上面叙述的方法在斑马导丝的引导下顺利插入膀胱。气囊充水30 mL后固定，纱布条系栓于尿管上牵引。如果会阴部肿胀明显，可行加压包扎固定。所有患者于术后5～7 d接触纱布条牵引，术后4～6周给予拔除尿管，拔管后即给予行尿道扩张1次，以后每周1次共4～6次，而后根据患者排尿通畅情况决定是否继续行尿道扩张治疗。

2 结果

本组19例患者均一次性内窥镜下尿道会师成功，手术时间：20～45 min，平均约 30 min，术中出血量 2～60 mL，平均约40 mL，术后住院天数：5～10 d，平均 7 d。

10例尿道球部不完全断裂患者，于术后5 d解除纱布条牵引，于术后4周给予拔除导尿管，拔管后常规即行尿道扩张1次，以后每周定期扩张1次，共4次，均排尿通畅，未继续行扩张治疗。

9例尿道球部完全断裂患者，于术后7 d解除纱布条牵引，于术后6周给予拔除导尿管。其中2例同时行膀胱穿刺造瘘术患者，于术后4周给予更换膀胱造瘘管。拔管后常规即行尿道扩张1次，以后每周定期扩张1次，共6次，其中7例患者排尿通畅，未继续行尿道扩张治疗，包括同时行膀胱造瘘术的2名患者，膀胱造瘘管于术后第3次尿道扩张后给予拔除。 2例患者常规6次扩张后感排尿不畅、尿线变细，继续扩张至3个月后仍感排尿不畅，给予行尿道造影提示尿道狭窄。1例狭窄段长约0.5 cm，给予行内窥镜下尿道狭窄冷刀切开术。1例狭窄段长约1.0 cm，给予开放手术行狭窄段切除及端端吻合术。2例二次手术患者术后均恢复顺利。

随访6～24个月，19例患者均感排尿通畅、满意，无尿失禁、假道、尿瘘、明显的尿路感染及性功能障碍。

3 讨论

尿道断裂治疗的目的是尽早恢复尿道的连续性，引流膀胱尿潴留的尿液和防治尿道狭窄、勃起功能障碍等并发症[2]。目前公认对前尿道断裂以急诊处理较好，能获得良好的治疗效果。尿道会师术操作简单，可达到尿道断裂治疗的目的[3]。但开放行尿道会师术相对创伤大，术后容易发生阳痿及尿失禁等并发症。内窥镜下尿道会师术创伤小，可达到一期恢复尿道连续性的手术方法[4]，而且早期内窥镜下治疗，安全有效，可减少尿道狭窄形成，减少后医疗费用，不会使阳痿、尿道狭窄、尿失禁的发生率升高，在内窥镜治疗失败的情况下，不影响开放性尿道手术治疗效果。随着内窥镜设备的不断完善和技术的逐渐成熟，目前内窥镜下尿道会师术已成为尿道球部断裂治疗的主要术式。

总之，急诊内窥镜下尿道会师术治疗早期前尿道断裂，能尽快恢复尿道的连续性，手术操作方法相对简单，术后恢复快、并发症少，疗效满意，是目前治疗早期前尿道断裂的首选的手术方案，具有临床推广价值。