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从不同病机看当归芍药散的临床运用

2020-12-24陈臻

实用中西医结合临床 2020年6期
关键词:川芎酸痛芍药

陈臻

(江西中医药大学岐黄国医书院2017 级硕士研究生 南昌330004)

当归芍药散一方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》,古今医家对其论述较多:《金匮要略》原文对其描述仅短短数语,“妇人怀娠,腹中痛”及“妇人腹中诸疾痛”,专言其与“妇人、痛”之紧密联系;梁彦闯先生对该方所主病证病机概括为营血亏虚、脾络不通、脾失转输,水气不化,并认为其应用核心在于肝脾同调,血水同治,精炼总结了其病机要义[1];伍炳彩先生从妇科病证、内脏下垂、胸腹疼痛、血水互结等方面对当归芍药散的运用做了详细阐述,可谓尽显该方之风采,让人感慨其运用之广泛[2]。方子虽平淡,却于着眼处见奇效。笔者认为该方平淡却神奇的背后是该方深厚的病机底蕴。以下将从三方面的病机特点,逐步延伸并展示当归芍药散病机的丰富内涵:

1 血亏湿阻与血亏湿痹

经典理论认为,当归芍药散主治病证乃肝血不足,脾经有湿阻,导致肝脾气机不畅。而肝脾同居腹中,常以腹痛为主症,常见于各种女性疾病带来的腹部疼痛[3]。肝主筋,脾主肌肉,肝血不足则血行不畅,筋脉失养,加之湿阻肌肉,营血不畅,则周身酸痛,萎软无力。若湿痹由肌肉深入血分,常表现为周身肌肉的酸痛或者腰部的酸痛(脾主带脉)。此时,徒养血则碍湿而愈困重,徒祛湿则血不足而脉难充。养其肝血,运其脾湿,使肝之外应筋脉充盈,脾之外应肌肉湿开气畅,则气血合调,酸重自除。全方养血和血行血兼健脾祛湿,补血不碍湿,兼行湿利水,使湿从下去,邪出有路,血充则脉道有力,水液运行无碍,可谓相得益彰。

1.1 产后腰痛案 陈某,女,30 岁,形体偏瘦,面色偏黄滞,语声稍沉,2018 年12 月20 日初诊。主诉:产后腰酸痛1 年。现病史:产后1 年逐渐出现腰酸痛,甚则影响走路,弯腰起立时明显,休息、按摩后可缓解,变天无明显变化,服用前医中药(主要为补肝肾祛风湿)近1 月,未见明显变化。食纳可;小便色偏黄,偶稍短;大便1 天1 解,成形;月经量偏少,提前3~4 d,色偏红,夹有血块,痛经,白带色淡黄。既往史:2 年前曾流产1 次,易发妇科炎症。检查:一侧输卵管不通。舌质淡红,苔淡白,脉沉细。四诊合参,辨证为肝经血亏,脾经有湿,湿中有热,营血不畅。处方当归芍药散合四妙散加减:当归10 g、白芍10 g、炒苍术10 g、茯苓15 g、川芎10 g、泽泻8 g、炒薏苡仁20 g、黄柏5 g、甘草10 g、杜仲10 g、怀牛膝15 g,10 剂。水煎服,日1 剂。服药1 剂诉腰酸痛稍有缓解,但胃中稍有不适,考虑脾弱不能运化,加陈皮10 g、炒白术10 g。服药至第7 剂自诉腰痛减7 分,10 剂尽剂,腰酸痛几除,活动无碍,后嘱服用加味逍遥丸巩固。

患者形体偏瘦,加之产后血亏,舌质淡,脉细,血亏之证无疑,但服用前医补肝肾祛风湿药不效,说明病非如此单纯。考虑患者平素易发妇科炎症,偶作小便短,脸色偏黄滞,腰部酸痛乃带脉之走向,脾主带脉,乃脾经有湿,湿热下注痹阻经脉。故养血中兼利湿,则效果斐然。

1.2 腰骨疼痛案 患者李某,女,50 岁。形体匀称,声音洪亮。主诉:左腰及左下肢外侧疼痛10 余天。现病史:10 余天前自觉腰部不适,大棚工作1 h 后突发剧烈腰痛,痛不可忍,不能动。痛处恶寒,暖水袋贴近肌肤疼痛稍缓解。不能自转侧。口干口渴,渴喜热饮,饮水后仍口干,知饥能食,身肿,四肢麻木。易汗出,汗出身凉。夜寐不佳,梦多,痛不能睡。大便多日一行,色黄,小便少。既往史:既往体质欠佳,15 年前因打夯汗出,凉水冲澡后腰痛剧烈,治疗后缓解但迁延不愈,并发畏寒,常服中西药控制症状。产二子后,畏寒加重。性情急躁。前几天因胸闷气短胸痛入院检查,提示双侧胸腔不对称,服止痛药后症状缓解,后出现少腹绞痛,发凉,暖之不解。个人史:曾多处打工,有3 年冷库工作史。月经生育史:14 岁月经初潮,量少,色暗,无块,常提前半月,经行腹胀,伴发腰部刺痛,余无不适,白带少,如豆腐渣,有异味。同房易阴道出血。育有2 子。舌脉:舌淡苔薄白,舌下静脉曲张,脉沉缓而滑。辨证:血亏之体,劳力瘀伤筋骨,寒湿乘痹血分,肝经为主。方用当归芍药散合活络效灵丹加减:当归10 g、炒白芍10 g、川芎10 g、炒苍术10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、乳香10 g、没药10 g、丹参15 g、鹿角霜15 g、川牛膝15 g。14 剂,水煎服,每日1 剂。服药2 剂,患者自述腰腿疼痛减轻80%,嘱继服善后。

患者病痛突发,痛处恶寒,加之痛侧不可转侧,寒瘀无疑,此时多数可按散寒活血法治疗。但考虑患者平素月经量少,产二子后怕冷甚,乃有血亏的背景,亦有白带如豆腐渣样,四肢麻木,有湿无疑。若此时用药辛温且活血力猛峻通,恐动血耗血,湿更不去。唯用当归芍药散养血行湿,佐以活血通络,则脉络通而湿痹除。

2 湿阻血不活(局部)

当归芍药散为肝脾同治所设,因其方药组成中3 个为血分药,3 个为气分药,故治证必是肝体之血不足导致筋脉失养,脾之湿阻导致肌肉血行不畅,二者近似平等关系。但临床所见可不然,气分之湿阻日久,影响血分之血行不畅,此时,患者可身强力壮,毫无血亏之象,但可表现局部之血不养症状,如皮肤皲裂发白,皮肤溃烂难以愈合,且以下肢尤甚,以湿性驱下也。此时气分之湿已侵及血分,若徒从气分考虑祛湿清热(诸如四妙散之类),则兵力难深入血分,若猛力通郁滞之血,则湿阻药难进,恐落得个缠绵交争之势。湿在下者,当从小便出,选用当归芍药散,利湿活血(此时芍药用赤芍者佳),则湿去血行,相顾无碍。故曰,学方路子须正,但用之可活,才能变化无穷,这也是经方的魅力所在之处。

许某,男,54 岁,形体壮实,语声稍粗浊,脸色青黄。2019 年1 月7 日初诊,就诊时见:靠妻子推轮椅入诊室,诉糖尿病足溃烂难愈,西医院嘱咐需截肢保命。患者乃排球教师,不忍下半辈子就在轮椅上度过,特来我处寻求中医帮助。现病史:于1 月前下乡受凉后发烧39℃,恶寒,到诊所打消炎针后持续低热1 周,遂到一附院治疗,输液后低热除,但出现右脚趾溃烂,流脓水,味恶臭,难愈合,右腹股沟淋巴结红肿疼痛。刻下见:双下肢怕风怕冷,右脚内踝、脚底前段、足背部多个溃烂,右脚自膝盖下肤色暗滞,脚踝下尤甚,右脚无名趾已切除,左脚肤温偏高,色偏红。腰酸胀,与天气变化有关,休息后缓解。精神尚可,食纳可,易口干,素饮食偏荤,大便偏干结,小便平。既往偏怕热,易汗出,汗出以前胸为主。近1 年偏怕冷。既往史:16 年糖尿病史,胰岛素治疗,血糖控制一般。家族史:父母皆有糖尿病。舌脉:舌嫩红稍青,苔薄白,尖稍红;脉软右脉偏细。诊断:湿热蕴毒,阻滞血行,太阴为主。处方:当归芍药散、四妙散、五神汤加减,当归15 g,赤芍10 g,川芎10 g,土茯苓20 g,泽泻10 g,苍术10 g,黄柏8 g,薏苡仁30 g,川牛膝15 g,炒车前子15 g,紫花地丁15 g,金银花15 g,赤小豆30 g,21 剂,水煎服,每日1 剂半。2019 年1 月21 日复诊:下肢仍未见明显改善,未见明显新生肉芽组织,现在一附院住院,每天换药,医师嘱咐需尽快行截肢手术,服药期间身上起痒疹,抓后自行消退。舌红稍青,脉软滑右脉偏细。上方苍术加至20 g,当归加至20 g,金银花加至20 g,14 剂。2019 年2月15 日三诊:双下肢活动灵活,双脚颜色较前红活,已可自己走路少许,脚底板及小趾已长肉,下肢觉胀感;全身起痒疹,疹色偏暗红,能自行消退。停药后觉凉气上行于膝,效不更方,黄柏改苦参20 g,加强清血分湿热;加丹皮15 g,白鲜皮15 g,黄芪15 g,清热止痒,益气托毒生肌,10 剂,水煎服。2019 年2 月25日四诊:患者此次自行走路来诊,脚底伤口已愈合,仍遗右脚内踝伤口难愈合,自觉脚底凉感向上走,足背稍有胀感,双脚颜色较前红活,暗滞大减,大便1 d 3 次,偏干,小便平。舌偏粉红,苔淡黄,脉细软减,仍略滑。上方去白鲜皮、丹皮,加枳壳10 g,当归30 g,加强养血降气,14 剂,水煎服。后在我处调理近4 月余,一直守方加减,患者已从一附院出院,行动自如,能自行驾驶,右脚内踝伤口仍遗留少许难愈合口,余处溃脓尽皆愈合,现仍在我处调理并于中医院换药。

此案患者素有湿热毒久蕴,复因外感引动,集中于下肢,乃湿性驱下故也。局部之湿阻血不养,乃导致其伤口溃烂久不愈的关键,此时清热解毒不是重点,行湿活血才是关键。方中当归芍药散为主方,行湿活血,四妙散除湿清热,加之五神汤清热解毒,湿开气畅,血活肌肉得养,毒消则伤口可愈,共奏佳功。

3 清气(血)不升

当归芍药散补血利湿,其功效多认为利下为主,而在其“升”方面讨论不多,方中实乃取四物汤与四苓汤之意[4]。四物汤中乃动静均等,生地、白芍偏静,当归、川芎偏动,而当归芍药散去偏静之生地,若再将白芍改为赤芍,则全是偏动之药。其中川芎则有升发之功,带动养血之品升血而上。气分药则泽泻、茯苓利湿浊之邪,而白术运脾升清,清浊相分,清阳得升而清窍得养,清气与血同行,达升清升血之妙。故当归芍药散有其利下一面,更有气血同升之病机内涵,对于很多血亏湿阻而致的清阳不升,清窍不养的头晕,若单纯补血而清气不升,仍难显效,若单纯升清,却血不同行,亦难成效。

唐某某,女53 岁,2017 年10 月30 日初诊。主诉:头晕5 年,加重1 月余。5 年前无明显诱因出现活动头部时头晕,颈项部紧束感,怕风怕冷,天气变冷时明显,腰部无不适,未经治疗,未做检查,近1 月余加重,躺下、起床时头晕,无旋转感,无欲吐感,休息可得缓解。现症:变换体位时头晕,无旋转感,无欲吐感,不影响劳动,休息得缓;颈项部紧束感,怕风怕冷,天气变冷时明显,腰部无不适。2005 年绝经。既往史:子宫肌瘤10 余年。舌象:舌边青,苔淡黄,舌质微青。脉象:脉略弦,轻取欠流利,左脉偏细。诊断:血亏湿痹,清阳不升。治法:养血利湿升清。方药:当归芍药散加减,当归15 g,白芍10 g,川芎15 g,苍术15 g,茯苓15 g,泽泻10 g,葛根15 g,蔓荆子15 g,刺蒺藜10 g,连翘10 g,赤小豆10 g,14 剂。服药后头晕减8 分,右侧卧时仍有点晕。守方并做成水泛丸服用。

此案妇女之头晕乃血亏血不升而头窍失养所致,相当于西医之脑供血不足。而若单纯血亏为主,不会出现躺下加重,且伴随颈部紧束感,结合脉象舌象,考虑有局部湿痹经脉。此时补血升血,气血分之湿阻有碍,故方中加强当归,川芎之动而升之力,兼易白术为苍术,加赤小豆加强除湿,并协同葛根共升清气,辅予祛风,气血同行,滋养头窍,故头晕缓解明显。

当归芍药散,所主病证病机从肝脾关系到其所属之筋脉与肌肉的关系,从整体的血亏湿阻到局部的湿阻血不活。从病机的变化中,看到了这首平淡的经方绽放的迷人魅力。几千年过去,今人仍在不停研究经方,并不是守旧,是因为经方中蕴含的智慧,或者说有意无意创造的巧,仍需要在继承中不断发现、创新、发展。

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