从不同病机看当归芍药散的临床运用

陈臻

（江西中医药大学岐黄国医书院2017 级硕士研究生 南昌330004）

当归芍药散一方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》，古今医家对其论述较多：《金匮要略》原文对其描述仅短短数语，“妇人怀娠，腹中痛”及“妇人腹中诸疾痛”，专言其与“妇人、痛”之紧密联系；梁彦闯先生对该方所主病证病机概括为营血亏虚、脾络不通、脾失转输，水气不化，并认为其应用核心在于肝脾同调，血水同治，精炼总结了其病机要义[1]；伍炳彩先生从妇科病证、内脏下垂、胸腹疼痛、血水互结等方面对当归芍药散的运用做了详细阐述，可谓尽显该方之风采，让人感慨其运用之广泛[2]。方子虽平淡，却于着眼处见奇效。笔者认为该方平淡却神奇的背后是该方深厚的病机底蕴。以下将从三方面的病机特点，逐步延伸并展示当归芍药散病机的丰富内涵：

1 血亏湿阻与血亏湿痹

经典理论认为，当归芍药散主治病证乃肝血不足，脾经有湿阻，导致肝脾气机不畅。而肝脾同居腹中，常以腹痛为主症，常见于各种女性疾病带来的腹部疼痛[3]。肝主筋，脾主肌肉，肝血不足则血行不畅，筋脉失养，加之湿阻肌肉，营血不畅，则周身酸痛，萎软无力。若湿痹由肌肉深入血分，常表现为周身肌肉的酸痛或者腰部的酸痛（脾主带脉）。此时，徒养血则碍湿而愈困重，徒祛湿则血不足而脉难充。养其肝血，运其脾湿，使肝之外应筋脉充盈，脾之外应肌肉湿开气畅，则气血合调，酸重自除。全方养血和血行血兼健脾祛湿，补血不碍湿，兼行湿利水，使湿从下去，邪出有路，血充则脉道有力，水液运行无碍，可谓相得益彰。

1.1 产后腰痛案 陈某，女，30 岁，形体偏瘦，面色偏黄滞，语声稍沉，2018 年12 月20 日初诊。主诉：产后腰酸痛1 年。现病史：产后1 年逐渐出现腰酸痛，甚则影响走路，弯腰起立时明显，休息、按摩后可缓解，变天无明显变化，服用前医中药（主要为补肝肾祛风湿）近1 月，未见明显变化。食纳可；小便色偏黄，偶稍短；大便1 天1 解，成形；月经量偏少，提前3～4 d，色偏红，夹有血块，痛经，白带色淡黄。既往史：2 年前曾流产1 次，易发妇科炎症。检查：一侧输卵管不通。舌质淡红，苔淡白，脉沉细。四诊合参，辨证为肝经血亏，脾经有湿，湿中有热，营血不畅。处方当归芍药散合四妙散加减：当归10 g、白芍10 g、炒苍术10 g、茯苓15 g、川芎10 g、泽泻8 g、炒薏苡仁20 g、黄柏5 g、甘草10 g、杜仲10 g、怀牛膝15 g，10 剂。水煎服，日1 剂。服药1 剂诉腰酸痛稍有缓解，但胃中稍有不适，考虑脾弱不能运化，加陈皮10 g、炒白术10 g。服药至第7 剂自诉腰痛减7 分，10 剂尽剂，腰酸痛几除，活动无碍，后嘱服用加味逍遥丸巩固。

患者形体偏瘦，加之产后血亏，舌质淡，脉细，血亏之证无疑，但服用前医补肝肾祛风湿药不效，说明病非如此单纯。考虑患者平素易发妇科炎症，偶作小便短，脸色偏黄滞，腰部酸痛乃带脉之走向，脾主带脉，乃脾经有湿，湿热下注痹阻经脉。故养血中兼利湿，则效果斐然。

1.2 腰骨疼痛案 患者李某，女，50 岁。形体匀称，声音洪亮。主诉：左腰及左下肢外侧疼痛10 余天。现病史：10 余天前自觉腰部不适，大棚工作1 h 后突发剧烈腰痛，痛不可忍，不能动。痛处恶寒，暖水袋贴近肌肤疼痛稍缓解。不能自转侧。口干口渴，渴喜热饮，饮水后仍口干，知饥能食，身肿，四肢麻木。易汗出，汗出身凉。夜寐不佳，梦多，痛不能睡。大便多日一行，色黄，小便少。既往史：既往体质欠佳，15 年前因打夯汗出，凉水冲澡后腰痛剧烈，治疗后缓解但迁延不愈，并发畏寒，常服中西药控制症状。产二子后，畏寒加重。性情急躁。前几天因胸闷气短胸痛入院检查，提示双侧胸腔不对称，服止痛药后症状缓解，后出现少腹绞痛，发凉，暖之不解。个人史：曾多处打工，有3 年冷库工作史。月经生育史：14 岁月经初潮，量少，色暗，无块，常提前半月，经行腹胀，伴发腰部刺痛，余无不适，白带少，如豆腐渣，有异味。同房易阴道出血。育有2 子。舌脉：舌淡苔薄白，舌下静脉曲张，脉沉缓而滑。辨证：血亏之体，劳力瘀伤筋骨，寒湿乘痹血分，肝经为主。方用当归芍药散合活络效灵丹加减：当归10 g、炒白芍10 g、川芎10 g、炒苍术10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、乳香10 g、没药10 g、丹参15 g、鹿角霜15 g、川牛膝15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。服药2 剂，患者自述腰腿疼痛减轻80%，嘱继服善后。

患者病痛突发，痛处恶寒，加之痛侧不可转侧，寒瘀无疑，此时多数可按散寒活血法治疗。但考虑患者平素月经量少，产二子后怕冷甚，乃有血亏的背景，亦有白带如豆腐渣样，四肢麻木，有湿无疑。若此时用药辛温且活血力猛峻通，恐动血耗血，湿更不去。唯用当归芍药散养血行湿，佐以活血通络，则脉络通而湿痹除。

2 湿阻血不活（局部）

当归芍药散为肝脾同治所设，因其方药组成中3 个为血分药，3 个为气分药，故治证必是肝体之血不足导致筋脉失养，脾之湿阻导致肌肉血行不畅，二者近似平等关系。但临床所见可不然，气分之湿阻日久，影响血分之血行不畅，此时，患者可身强力壮，毫无血亏之象，但可表现局部之血不养症状，如皮肤皲裂发白，皮肤溃烂难以愈合，且以下肢尤甚，以湿性驱下也。此时气分之湿已侵及血分，若徒从气分考虑祛湿清热（诸如四妙散之类），则兵力难深入血分，若猛力通郁滞之血，则湿阻药难进，恐落得个缠绵交争之势。湿在下者，当从小便出，选用当归芍药散，利湿活血（此时芍药用赤芍者佳），则湿去血行，相顾无碍。故曰，学方路子须正，但用之可活，才能变化无穷，这也是经方的魅力所在之处。

许某，男，54 岁，形体壮实，语声稍粗浊，脸色青黄。2019 年1 月7 日初诊，就诊时见：靠妻子推轮椅入诊室，诉糖尿病足溃烂难愈，西医院嘱咐需截肢保命。患者乃排球教师，不忍下半辈子就在轮椅上度过，特来我处寻求中医帮助。现病史：于1 月前下乡受凉后发烧39℃，恶寒，到诊所打消炎针后持续低热1 周，遂到一附院治疗，输液后低热除，但出现右脚趾溃烂，流脓水，味恶臭，难愈合，右腹股沟淋巴结红肿疼痛。刻下见：双下肢怕风怕冷，右脚内踝、脚底前段、足背部多个溃烂，右脚自膝盖下肤色暗滞，脚踝下尤甚，右脚无名趾已切除，左脚肤温偏高，色偏红。腰酸胀，与天气变化有关，休息后缓解。精神尚可，食纳可，易口干，素饮食偏荤，大便偏干结，小便平。既往偏怕热，易汗出，汗出以前胸为主。近1 年偏怕冷。既往史：16 年糖尿病史，胰岛素治疗，血糖控制一般。家族史：父母皆有糖尿病。舌脉：舌嫩红稍青，苔薄白，尖稍红；脉软右脉偏细。诊断：湿热蕴毒，阻滞血行，太阴为主。处方：当归芍药散、四妙散、五神汤加减，当归15 g，赤芍10 g，川芎10 g，土茯苓20 g，泽泻10 g，苍术10 g，黄柏8 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，炒车前子15 g，紫花地丁15 g，金银花15 g，赤小豆30 g，21 剂，水煎服，每日1 剂半。2019 年1 月21 日复诊：下肢仍未见明显改善，未见明显新生肉芽组织，现在一附院住院，每天换药，医师嘱咐需尽快行截肢手术，服药期间身上起痒疹，抓后自行消退。舌红稍青，脉软滑右脉偏细。上方苍术加至20 g，当归加至20 g，金银花加至20 g，14 剂。2019 年2月15 日三诊：双下肢活动灵活，双脚颜色较前红活，已可自己走路少许，脚底板及小趾已长肉，下肢觉胀感；全身起痒疹，疹色偏暗红，能自行消退。停药后觉凉气上行于膝，效不更方，黄柏改苦参20 g，加强清血分湿热；加丹皮15 g，白鲜皮15 g，黄芪15 g，清热止痒，益气托毒生肌，10 剂，水煎服。2019 年2 月25日四诊：患者此次自行走路来诊，脚底伤口已愈合，仍遗右脚内踝伤口难愈合，自觉脚底凉感向上走，足背稍有胀感，双脚颜色较前红活，暗滞大减，大便1 d 3 次，偏干，小便平。舌偏粉红，苔淡黄，脉细软减，仍略滑。上方去白鲜皮、丹皮，加枳壳10 g，当归30 g，加强养血降气，14 剂，水煎服。后在我处调理近4 月余，一直守方加减，患者已从一附院出院，行动自如，能自行驾驶，右脚内踝伤口仍遗留少许难愈合口，余处溃脓尽皆愈合，现仍在我处调理并于中医院换药。

此案患者素有湿热毒久蕴，复因外感引动，集中于下肢，乃湿性驱下故也。局部之湿阻血不养，乃导致其伤口溃烂久不愈的关键，此时清热解毒不是重点，行湿活血才是关键。方中当归芍药散为主方，行湿活血，四妙散除湿清热，加之五神汤清热解毒，湿开气畅，血活肌肉得养，毒消则伤口可愈，共奏佳功。

3 清气（血）不升

当归芍药散补血利湿，其功效多认为利下为主，而在其“升”方面讨论不多，方中实乃取四物汤与四苓汤之意[4]。四物汤中乃动静均等，生地、白芍偏静，当归、川芎偏动，而当归芍药散去偏静之生地，若再将白芍改为赤芍，则全是偏动之药。其中川芎则有升发之功，带动养血之品升血而上。气分药则泽泻、茯苓利湿浊之邪，而白术运脾升清，清浊相分，清阳得升而清窍得养，清气与血同行，达升清升血之妙。故当归芍药散有其利下一面，更有气血同升之病机内涵，对于很多血亏湿阻而致的清阳不升，清窍不养的头晕，若单纯补血而清气不升，仍难显效，若单纯升清，却血不同行，亦难成效。

唐某某，女53 岁，2017 年10 月30 日初诊。主诉：头晕5 年，加重1 月余。5 年前无明显诱因出现活动头部时头晕，颈项部紧束感，怕风怕冷，天气变冷时明显，腰部无不适，未经治疗，未做检查，近1 月余加重，躺下、起床时头晕，无旋转感，无欲吐感，休息可得缓解。现症：变换体位时头晕，无旋转感，无欲吐感，不影响劳动，休息得缓；颈项部紧束感，怕风怕冷，天气变冷时明显，腰部无不适。2005 年绝经。既往史：子宫肌瘤10 余年。舌象：舌边青，苔淡黄，舌质微青。脉象：脉略弦，轻取欠流利，左脉偏细。诊断：血亏湿痹，清阳不升。治法：养血利湿升清。方药：当归芍药散加减，当归15 g，白芍10 g，川芎15 g，苍术15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，葛根15 g，蔓荆子15 g，刺蒺藜10 g，连翘10 g，赤小豆10 g，14 剂。服药后头晕减8 分，右侧卧时仍有点晕。守方并做成水泛丸服用。

此案妇女之头晕乃血亏血不升而头窍失养所致，相当于西医之脑供血不足。而若单纯血亏为主，不会出现躺下加重，且伴随颈部紧束感，结合脉象舌象，考虑有局部湿痹经脉。此时补血升血，气血分之湿阻有碍，故方中加强当归，川芎之动而升之力，兼易白术为苍术，加赤小豆加强除湿，并协同葛根共升清气，辅予祛风，气血同行，滋养头窍，故头晕缓解明显。

当归芍药散，所主病证病机从肝脾关系到其所属之筋脉与肌肉的关系，从整体的血亏湿阻到局部的湿阻血不活。从病机的变化中，看到了这首平淡的经方绽放的迷人魅力。几千年过去，今人仍在不停研究经方，并不是守旧，是因为经方中蕴含的智慧，或者说有意无意创造的巧，仍需要在继承中不断发现、创新、发展。