低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复前足软组织缺损

赵占卫

（北京水利医院，北京 100000）

0 引言

在软组织缺损患者中，单纯前足软组织缺损是一种较常见的情形，考虑到缺损后患者多存在骨或肌腱外漏等问题，需要及时进行皮瓣修复治疗。但修复过程中，游离皮瓣修复手术的成活率低以及修复时间长等弊端，于不同程度影响了软组织缺损患者的就诊体验。鉴于现代医疗理念对诊治服务提出的新要求，相关领域开展了修复手术术式的改良以及皮瓣解剖学的深入研究，低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣应运而生。本文就该修复手术的实际疗效展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本次研究选取2017 年1 月至2018 年12 月期间我院接收的15 例前足软组织缺损患者，其中男11 例，女4 例，年龄为18-42 岁，平均（31.5±4.7）岁。患足：左足9 例，右足6 例。致伤原因：穿刺伤4 例，交通事故伤7 例，重物砸伤4 例。缺损范围：8 cm×8 cm-15 cm×13 cm。15例患者中，一期急诊修复3 例，均为受伤后6h 内入院，创面存在轻度污染现象，伴有肌腱、骨外漏；二期修复12 例，受伤12 d 左右入院，手术前进行常规清创、骨折断端内固定，待创面无坏死、感染等问题后，准备进行手术。

1.2 研究方法。皮瓣设计：选取跟腱、外踝中点与腘窝连线作为皮瓣的中轴线，外踝上方适当部位（一般为3 cm 左右）为皮瓣的旋转点，合理确定皮瓣选取区域的上界、内侧界与外侧界，并根据患者的创面缺损情况决定皮瓣大小（一般两侧缘的宽度宜为创面宽度+1 cm）。修复手术：持续硬膜外麻醉，侧卧位。常规创面清创，切除坏死组织与受污染组织。以皮瓣设计为指导，切开皮瓣上缘，于浅筋膜深层寻找腓肠神经、小隐静脉。切开外侧界、内侧界皮肤，切断皮瓣近端腓肠神经、小隐静脉。于肌膜表面向远端掀起皮瓣，行至旋转点，于旋转点处对小隐静脉进行结扎。制备皮下隧道并移位皮瓣，检查皮瓣血循环状况，确定其达到修复的标准后行缝合修复。

1.3 统计学分析。数据采用SPSS 19.0 进行处理与分析。当P＜0.05 时，即说明差异具有统计学意义。

2 结果

15 例患者均获得有效随访，随访时间6-10 个月。术后，2 例出现局部张力性水疱（经换药修复后，愈合状况良好），1 例发生皮瓣肿胀（经适当抬高患肢以及拆除远端缝合线等处理后，愈合良好），其余12 例患者的皮瓣均顺利成活，创面一期愈合。15 例患者的供区植皮均顺利存活，切口一期愈合。随访结果显示，15 例患者的皮瓣感觉均得到不同程度的恢复，其质地柔软，虽然外形稍有臃肿现象，但不对行走、穿鞋等日常行为构成影响。

3 讨论

3.1 前足软组织修复概述。足部是人体的重要器官，承担着负重、行走以及减震平衡等重要任务，但其血循环不佳，一旦出现伤口或者缺损问题，其愈合时间相对较长，修复难度也明显较大。作为临床常见的外科医疗难题，如何对缺损的软组织进行及时、有效的修复或者重建，保障前足软组织缺损患者的足部生理功能顺利恢复，为近年来外科医疗研究的重点。从足部生理功能的恢复来看，要保证修复治疗的效果，就需要遵循以下原则：①根据缺损情况（含缺损面积、缺损严重程度）以及患者的修复要求确定修复方案；②先近后远，先简后繁，以次要组织进行修复，并关注供区的功能与美观性；③修复前足负重区域应当具备血供丰富、皮瓣薄、感觉神经支配、耐磨等特征；④修复不能对足够特殊结构构成负面影响或者破坏；⑤关注皮瓣供血障碍、感染等术后并发症。在医疗实践中，前足外伤引起的组织缺损一般并非是单纯的皮肤缺损，而常伴有肌腱、骨骼或者关节缺损，针对此类患者，临床较常差用的一种方法便是借助复合组织瓣移植进行修复。而解剖学与显微外科的快速发展，也为修复技术的改良提供了良好的条件，自体皮瓣移植技术的出现，对前足软组织缺损等患者的治疗而言，无疑具有里程碑式的意义。

3.2 前足软组织修复方式。在局部皮瓣移植方式下，应用血管蒂皮瓣进行修复，能够起到较好的治疗效果，甚至有观点认为，此种修复技术可作为前足软组织修复的最优选择之一。上世纪八十年代末，Kroll 等提出了穿支皮瓣的概念，其属于轴型血管皮瓣的范畴，具有对供区的美观性与功能性影响较小等优势。而足部穿支皮瓣在前足软组织修复中有着重要应用，从医疗实践获取的证据与经验来看，应用此种修复方式，供区与受区的距离较进，皮瓣的获取与转移相对简单，且获取的皮瓣质地较薄，能够满足前足修复的基本要求；经修复治疗后，患者的前足缺损能够得到有效修复，且愈合后的外形相对美观，整个修复效果能够为患者所接受。回顾相关的文献报道，尹路等人就穿支皮瓣的应用效果进行了分析，从其研究结论来看，穿支皮瓣对软组织缺损的修复效果颇佳，能够取得较好的应用效果。但在实际应用中，其耐磨性、感觉能力较差等问题，以及术后并发溃疡风险高等诟病，此种修复方法仅适用于硬性组织外露状况尚不严重的非负重区创面。1992 年，Bertelli 等人提出了皮神经皮瓣，从此种皮瓣的特点来看，血运状况良好，皮瓣获取难度低，应用范围广，对重要血管不产生明显影响以及重建感觉的效果良好等优势，为该修复方法的广泛应用创造了良好环境。多数学者认为，腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣虽然修复效果较好，但在实际应用时需要注意保留1 cm 以上的蒂，避免皮瓣血运状况受不良影响，增加修复的风险[1-3]。

远位皮瓣修复是借助据受区较远部位的皮瓣进行软组织修复的一种方法，在某些缺损患者的治疗中，若带蒂皮瓣难以达到修复治疗的预期目标或者患者的治疗需求，就需要考虑游离皮瓣移植。与传统的远端带蒂皮瓣移植相比，该方法较好地解决了创面覆盖问题，突破了血管蒂的限制，且临床实践与部分文献报道数据验证，合理应用该修复方法，患者能够获得相对舒适的治疗体验，术后所需的住院时间较短，且不必忍受固定体位、剧烈痛苦等问题的困扰[4]。

3.3 低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣的修复价值。从本文的研究结果来看，低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复在前足软组织缺损患者中的疗效确切，能够获得较好的修复效果以及预后。在治疗过程中，虽然有3 例患者出现了局部张力性水疱、皮瓣肿胀等问题，但经处理后，均获得了较满意的愈合效果。这一结果提示，该治疗方法的疗效显著，修复过程安全。从其“低旋转点”的意义来看，在常规修复方法中，此类修复方法一般将旋转点设置于外踝上的6 cm 左右处，这一做法使得整个缺损修复的难度增加；与之相比，“低旋转点”将这一数值调整在3cm 左右，这一调整明显缩短了远端蒂的长度，降低了修复操作的难度。而就旋转点的选择与切口长度之间的关系来看，将旋转点下移，还可明显减轻皮瓣获取对患者供区的损伤，并兼顾其修复范围[5]。

综合上述分析与本次实践研究中患者的随访情况来看，该修复方法主要有以下几点优势：①不牺牲主要血管，不需吻合、游离血管，皮瓣获取难度低；②移植后，皮瓣的成活率相对较高；③皮瓣旋转范围大，血管蒂长，与前足软组织损伤的修复要求相符；④纵向血供状况与抗感染能力相对较好；⑤供区、受区的皮肤质地相似；⑥借助皮下隧道进行移植，规避了瘢痕问题。但在实际应用阶段，仍然需要注意皮下隧道移植带来的术中损伤问题以及腓肠神经支配区的皮肤感觉问题等，继而保证修复效果。