超声心动图在先天性心脏病外科微创封堵中的应用

王富栋，余明桔，王文俊，曹园平，彭勇波，万 力

(南昌大学第一附属医院a.心脏大血管外科； b.超声科，南昌 330006)

关于先天性心脏病的传统治疗方式多以体外循环下开胸手术为主，随着科技的进步、医疗技术的提高以及外科微创化理念的提出，外科微创封堵治疗先天性心脏病技术近年来在临床上得以广泛开展并受到广大患者的青睐。除此之外，室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等单纯先天性心脏病也可经内科行心导管介入封堵治疗，然而，内科介入技术因受患者年龄、体重及自身血管条件等因素的限制使得其临床适应证变窄，且内科介入操作须全程暴露于X线辐射范围内，将会对患者和医务人员构成伤害。相比而言外科微创封堵术则显得更加绿色健康，一旦封堵失败外科医师可立即中转行体外循环下开胸修补术，拥有了外科技术的支持，封堵治疗更显安全性。外科封堵的整个操作过程中，超声心动图的作用是无可替代的。本文就超声心动图在外科封堵先天性心脏病领域中的作用价值作一综述。

1 术前超声心动图精准评估先天性心脏病封堵的适应证及禁忌证

1.1 继发孔型心房间隔缺损外科微创封堵

继发孔型心房间隔缺损简称为房间隔缺损(ASD)，是先天性心脏病中最为常见的一种，占先天性心脏病的10%～20%。经食管超声心动图(TEE)和经胸超声心动图(TTE)在ASD中的诊疗价值已得到了临床医师的普遍认可，两者精确评估ASD封堵的临床适应证[1-4]:1)确诊缺损类型属继发孔型(卵圆孔型、上腔静脉型、下腔静脉型)ASD；2)缺损直径≤42 mm,且要求缺损边缘距上下腔及右上肺静脉，二、三尖瓣，冠状静脉窦间隔≥5 mm；3)确保血流动力学方向为左向右分流；4)若主动脉侧边缘存在缺如，须保证其他边缘条件良好；5)无其他先天性心血管畸形。针对以下房间隔缺损类型则禁行外科微创封堵治疗[1]：原发孔及冠状静脉窦型ASD。术前超声心动图的精准评估和正确诊断为后期手术的顺利进行作出了保障。

1.2 室间隔缺损(VSD)外科微创封堵

VSD是最为常见的先天性心脏畸形之一，占先天性心脏病发病率总数的20%～30%[5]。VSD存在多种病理分型，一般根据胚胎发育情况将其分为膜周部、漏斗部(嵴内型和干下型)和肌部三大类型；临床以膜周部最为多见。术前TTE检测VSD的缺损类型、直径、部位、边缘条件及其血流动力学等因素，综合评估患者是否具备外科微创封堵的条件，一般筛选缺损直径为2～11 mm的VSD，特别注意干下型VSD需选择特制地高低偏心形封堵器，一定程度上可极大地降低封堵器对主动脉瓣、肺动脉瓣功能的影响；膜周部室间隔缺损囊括一类特殊缺损—膜部瘤形成，膜部瘤伴发单出口与多出口形成两种病理类型，一般将膜部瘤多出口形成且缺损直径>10 mm的VSD视为外科微创封堵的禁忌证。室间隔缺损病理形态复杂，封堵难度大，所以术前的诊断与评估更为重要，超声心动图的价值则更是不言而喻。

1.3 在动脉导管未闭(PDA)外科微创封堵

PDA是一种较为普遍的先天性心血管畸形，占比儿童先天性心脏病的10%～21%[6]。目前动脉导管未闭的治疗方式主要以内科经皮介入封堵为主[7-8]。然而，经皮介入封堵操作仍存在一些不足之处，相关文献[9-10]指出，内科介入须将患者和医生完全暴露于X线中，放射线将会对两者产生一定程度的辐射损伤，同时发现有部分患者对造影剂产生严重的过敏反应，使用后呈现出肾功能衰竭的症状[11]。在此之前，国内已有部分文献[12]对超声心动图引导下的经股动脉封堵PDA的经验做出相关报道：经胸超声心动图在一定程度上可完全代替X线在介入封堵中的作用，从而克服内科经皮介入技术的不足[13-14]。在PDA封堵之前，首先利用二维超声心动图测量出PDA的管径大小，然后用彩色多普勒血流显像系统分别经大动脉短轴切面，肺动脉长轴切面和胸骨上窝主动脉弓长轴切面多次测量PDA的位置、直径、形态及其长度；须准确测得PDA最狭窄处内径，一般位于左肺动脉侧和主动脉内侧，保持多切面测量结果大致相近[15]。术前超声心动图的运用评估准确与否将直接决定外科微创封堵术的成败。概括PDA的封堵适应证包括：1)2 mm<缺损直径≤14 mm；2)年龄≥1岁、体重>5 kg；3)未见其余心血管畸形；4)血流动力学方向无右向左分流；5)无肺动脉高压及艾森曼格综合征表现；6)左室射血分数≥40%。术前经过超声心动图的严格筛选，精确评估，极大程度地提高了外科微创封堵PDA的成功率及其安全性。

2 外科微创封堵术中超声心动图的应用及其价值

2.1 TEE在封堵术中的应用

美国超声心动图协会推荐TEE应用于ASD封堵的术前诊断与引导封堵操作[16-17]。相对TTE来说，TEE成像效果更加优质；超声探头停留于患者食道内，位置毗邻心脏，避免了含气肺脏对成像效果的干扰，尤其是在对靠近食道的心脏后方部分结构与形态的观察中拥有独特的优势。先心外科微创封堵一般选择经食道超声心动图引导导丝及输送鞘管通过缺损，并全程参与封堵器的运输与释放，实时动态反馈封堵效果，术后即刻观察周围瓣膜有无启闭障碍，缺损封堵后有无残余分流等并发症，为手术效果的评估提供直接客观的依据。在室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等先心病的外科微创封堵术中，TEE就是外科医生的眼睛，它能够直观、有效地指导外科医师对各种先天性心脏病进行成功封堵，是整个手术操作过程中的关键。

2.2 TTE在封堵术中的应用

TTE对比TEE而言，具有无创性检查的优势，主要应用于先天性心脏病的术前诊断及外科微创封堵临床适应证的评估中；在封堵术中，经胸超声心动图发挥着辅助与补充的作用。伴随超声技术的进步与发展，TTE的成像效果已然非常清晰，能够在先心病的外科微创封堵中达到与TEE基本相近的效果。部分专家[18]认为:由TTE引导的ASD封堵同样安全有效，而且操作方便，可以在不同切面中自由转换，大大提升了患者的舒适度，减短了手术时间，尤其是应用于透声窗较好的儿童患者，提高了手术的安全系数。依据临床经验，面对特殊类型的复杂先天性心脏间隔缺损，术中选择经食道超声心动图可使手术操作更加直观、立体。然而，在经皮封堵路径中，食道超声心动图存在着一定的监测视野盲区，多数外科医生在此过程中选择依据个人手术经验输送导丝及其鞘管，直到导丝出现在超声探头监测的范围之内，才能呈现出视野效果，由于食道超声心动图的切面单一，探头在食道内旋转角度有限，如果导丝及鞘管在输送过程中位置有所偏移，极有可能无法出现在监测视野之内，给封堵操作增加了一定难度与风险，此时可以利用TTE无创、多切面且可自由转换的优势加以辅助监测、引导，以确保外科微创封堵术的顺利进行。

3 超声心动图在先天性心脏病外科微创封堵术后的作用

封堵术后需利用超声心动图复查封堵器的形状、位置有无异常，有无残余分流，心脏各瓣膜的活动状态及各心腔的大小用以评估心脏血流动力学及心功能的恢复情况。有文献[19]报道，超声心动图是评价房间隔缺损封堵效果的首要方法:它可定量评价术后心脏各房室腔大小形态的变化，心功能的改变以及心肌重构等；还能精确评价封堵器与缺损间的适配程度，封堵器形态是否良好，封堵器有无影响各房室瓣的功能和各静脉的回流等；上述超声心动图的监测与评价作用同样适用于室间隔缺损、动脉导管未闭等单纯先天性心脏病封堵术后的复查。利用经胸超声心动图多切面观察患者术后心脏结构的改变情况，将术前、术后心脏各房室腔大小及血流动力学状态加以对比分析，全面综合评价手术效果，并可行中、远期随访记录患者术后恢复情况。在外科微创封堵术后的疗效评价与随访复查中，超声心动图仍是首要选择。

4 结语

在先天性心脏病的诊疗过程中，超声心动图是最佳的影像学检查技术，随着超声技术的发展与进步，TEE、TTE及心腔内超声等多种方式，可采用二维、M型、多普勒彩色血流显像、实时三维成像、组织多普勒成像、斑点追踪等技术，更加清晰地显示心内组织结构，诊断室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等先心病的缺损类型及其直径大小，协助临床医师制订适当的治疗方案，还可实时动态引导穿刺封堵操作，对封堵效果做出即刻反馈，便于外科医师及时调整封堵器的位置和释放角度，以确保手术安全有效；术后对病例能够进行定期规律的随访，多方面多因素评价手术结果，及时发现术后并发症，促进先心外科微创封堵不断地完善更新。

随着超声心动图技术在先天性心脏病外科微创封堵术中的应用不断增加及内科介入封堵临床适应证的限制，特别是在VSD、ASD封堵术中的应用，将逐渐取代X线在先心病内科介入封堵中的位置，越来越广泛地应用到临床封堵中来。