新型冠状病毒肺炎疫情下普外科急腹症诊疗思考

李 健，陈海鸣

(南昌大学第一附属医院急诊外科，南昌 330006)

2019年12月起，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒肺炎疫情，此后该疾病逐渐在湖北及全国各地蔓延[1]。2020年2月11日，国际病毒分类委员会将该病毒命名为SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19(corona virus disease 2019)。南昌大学第一附属医院作为江西省省级COVID-19定点救治医院之一，承担了全省危重症感染患者和大量普通型感染患者的救治工作。普外科医师需要高度重视实施科学防控及诊治，特别是对于普外科急腹症患者,更应该保持高度警惕，在强化医护人员日常工作中自我防护的同时，应当完善患者就诊流程，详细询问并记录患者的流行病学史，严格掌握收治入院标准，加强在院患者与家属的日常管理，提升病区及手术区域的消毒措施等，以减少院内感染可能。

在疫情流行的特殊时期，在防疫压力大、医疗防护设备供应不足的形势下，每一名外科医生应该严格遵循国家和医院制定的COVID-19防治措施，认真思考如何安全有效地实施外科手术。本文就这一问题，结合COVID-19及普外科急腹症诊治的相关指南及同行经验[2-4]，对如何在保障医患安全的情况下实施诊疗活动，浅谈个人的几点思考和建议。

1 优化普外科急腹症诊疗流程

在疫情期间，普外科急腹症疾病诊疗流程需要严格优化，因流程的问题导致暴露或医院感染，后果不堪设想。本院根据诊疗指南规范了疫情期间普外科急腹症就诊及住院流程[5]。

1)急诊分诊台严格执行预检分诊制度，认真核对患者身份，指导患者正确佩戴口罩、测量体温并详细填写就诊信息登记表。对所有急诊患者进行就诊前的筛查程序(体温、症状及流行病学史)，筛查不通过者引导到发热门诊就诊。

2)对于急危重症患者，如肠扭转或腹腔内失血性休克等患者，应启动院内多学科会诊，若无时间筛查可先按“确诊COVID-19患者手术治疗原则”[2,5]紧急处理，术后按指定路线转运患者，及时隔离。经诊疗后需住院治疗患者，应在常规术前检查基础上，加做胸部CT及核酸检测筛查排除COVID-19，提高诊断效率。对高度疑似和确诊COVID-19患者，原则上不宜择期手术。对于有急诊手术探查指征的疑似或者确诊COVID-19患者，应及时隔离，固定专人护理，启动院内多学科会诊。充分权衡利弊，对于重型及危重型COVID-19患者，原则上以治疗肺炎为主。普外科急腹症患者术前或术后发热是临床常见表现之一，腹腔感染或者吸收热都可以引起患者发热。若患者出现发热时，抽血检验血象不高及淋巴细胞降低、经抗生素治疗效果不佳者，需结合流行病学史，排查SARS-CoV-2感染。

2 疫情时期普外科急腹症分类诊疗

普外科急腹症多种多样，包括腹部感染与炎症疾病、空腔器官穿孔、腹部脏器出血、肠梗阻及肠绞窄等。普外科急腹症诊断和鉴别诊断较困难，处理较棘手。最近已有学者[6]在出现腹部症状的患者的大便中分离出SARS-CoV-2，提示SARS-CoV-2存在粪口传播的可能。在此疫情之下，普外科急腹症的诊断和鉴别诊断变得更加复杂。因此外科医生不仅要熟悉COVID-19的常见临床表现，还应了解其可能引起的消化道和腹部症状，避免将COVID-19患者收入普通外科病房，甚至误诊为普外科急腹症，给患者及医务人员自身造成严重不良后果。在疫情期间，需要根据医院对于急诊患者的收治所制定的规范流程和具体病情做到分类诊疗，根据患者的轻重缓急情况将其分为非手术治疗、择期手术治疗和急诊手术治疗三大类。

2.1 非手术治疗

非手术治疗适用于无需手术、采用抗炎解痉等对症支持治疗就可以达到治疗效果的普外科急腹症，比如急性胆囊炎、急性胃肠炎等。需要强调的是，医务人员一定要做好所有患者住院期间防护和病房的管控，并加强对陪护人员的严格管理，建立陪护人员登记制度，坚决杜绝患者及陪护人员发生院内感染。

2.2 择期手术治疗

择期手术治疗是指手术实施的迟早不会影响治疗效果。应做好充分的术前准备，如已手法复位的嵌顿疝、已行内镜下肠道支架置入术的结肠癌等梗阻。对于此类患者，建议开展院内多学科讨论，尽量采用新辅助治疗或转化治疗，待此次疫情稳定和患者病情平稳后再考虑进一步手术治疗。如确需限期手术，需按照国家和医院制定的COVID-19的防治措施及诊疗规范做好手术准备。

2.3 急诊手术治疗

急诊手术是指患者情况紧急、需在短时间内进行手术，主要包括肠扭转、嵌顿疝、肠穿孔等。这种情况下，外科医生需要做到尽可能准确判断病情，积极手术干预，需按照国家和医院制定的COVID-19防治措施及诊疗规范做好手术准备。

外科手术的实施，势必会增加整个手术麻醉及护理团队的暴露风险，在COVID-19疫情期间，腹腔镜手术在急腹症手术中可以更快速、全面探查腹腔，具有明显优势。对于实质性脏器破裂出血及结肠癌梗阻等根据病情优先采用介入或内镜手术方式。介入手术无需全身麻醉下气管插管，而气管插管过程中不可避免的飞沫是导致围术期麻醉医师感染的重要途径。介入手术切口暴露极小，手术时间较短，患者恢复较快，可以缩短住院周期，减少医患暴露的风险。在麻醉方式的选择方面，应考虑到COVID-19患者无症状潜伏期较长的特点，为减少麻醉医生暴露风险，能采用硬膜外麻醉进行手术的尽量采用硬膜外麻醉方式。

3 医务人员在诊疗过程中的防护

在疫情期间，医务人员在整个围术期的诊疗过程中应做好个人防护。根据本院出版发行的《新型冠状病毒肺炎医院感染防控手册》[5]和相关指导建议，根据诊疗过程中不同操作，设计不同的风险等级，选择合适的防护措施。对于和患者有体表或伤口接触的项目，比如腹部查体、胃肠减压、术后伤口更换敷料、引流管的拔除等，设置为Ⅱ类风险，医务人员需要一级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服、隔离衣、一次性乳胶手套，必要时戴护目镜/防护面屏。对于需要急诊或限期手术、基本排除COVID-19的情况，但考虑到潜伏期的风险，医务人员可能要接触患者的血液、体液等，设置为Ⅱ类风险，医务人员需要二级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、医用外科口罩、护目镜/防护面屏、防护服、一次性乳胶手套、工作鞋/鞋套、防水靴套，做好个人防护。对于疑似或确诊为COVID-19、需要急诊行疝和腹壁外科手术患者，等级设置为Ⅲ类风险，医务人员务必需要三级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、医用外科口罩、护目镜/防护面屏、防护服、一次性乳胶手套、工作鞋/鞋套、防水靴套，做好个人防护，还应加戴全面型呼吸防护器和使用防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等。同时手术安置于负压手术间；无负压手术间，应安置于具有独立空气净化系统的手术间；无空气净化系统的手术间，应安置于配有空气消毒设备的专用感染手术间，并关闭中央空调。手术间悬挂“新冠肺炎”标识牌。

面对疫情，作为从事普外科的医师，如何应对普外科急腹症患者，如何安全地实施手术，如何做好在诊疗过程的防护，这些都对医护人员提出了新的挑战。结合最新的文献报道及笔者所在医院的防控经验，本文对上述问题作出诊疗思考，希望能在疫情肆虐形势下对奋斗在抗疫一线的同道们提供帮助。

致谢：感谢南昌大学第一附属医院感染科邬小萍教授、向天新教授对本文的指导和建议；感谢南昌大学第一附属医院手术室制定新冠肺炎疫情下手术流程管理方案。特别鸣谢战斗在疫情一线的本院援鄂国家医疗队所作的贡献。