聂莉芳教授应用参芪地黄汤临床思路研究

张晶晶，赵恩路，聂莉芳

（中国中医科学院西苑医院 肾病科，北京 100091）

0 引言

我国中医治疗肾病积累了一定的经验，中医院针对中医治疗肾病的特点和优势进行长期研究。其中聂莉芳教授擅长中医药治疗慢性肾脏病，笔者有幸侍诊聂莉芳教授，根据所学将聂莉芳教授的治疗思路整理出以下特点。

1 聂莉芳教授治疗慢性肾脏病的思辨特点

1.1 强调肾精的作用。中医认为肾起到固本培元的作用，是人体元气生发之源。肾囊括人体先天之气和后天之气。中医所谓肾所藏之精，既包括先天之精，又包括后天之精[1]。张景岳认为“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五液皆归乎精……即真阴之腑”，张介宾也认为“精化为气，谓元气由精而化也。”聂师基于前贤的理论基础，也有了自己的认识，肾精是先天的人的物质基础，肾精充足五脏皆有所养。肾精生髓，影响人体骨骼和智力，肾精缺乏则人体发育迟缓。中医认为肾包含肾元，也就是肾中的元气。元气化生阴阳二气出现肾阴、肾阳。《黄帝内经》中关于肾精的记载，《素问·上古天真论》记载“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”《灵枢·决气篇》中记载“两神相传，合而成形，常先身生，是谓精。”肾精来源于先天之气，阴阳和合化生为精气。肾精与其他脏腑密切关联，肾精能够藏血生血填骨髓，为其他器脏濡养血脉，人体骨骼和大脑骨髓生发之源。肾中元气为人之本源，化为肾阴、肾阳，阴阳化为气，气进一步化为精。精气神互为转换，肾主藏，所以肾精需要涵养。

1.2 对慢性肾脏病病因的认识。慢性肾脏病的病因形成过程较为漫长，许多环境中的水污染，食品添加剂，地沟油等长期食用导致肾脏病受损，作息不规律晚睡熬夜这些外因往往通过内因发生作用，近年来在临床侍诊过程中，慢性肾脏病发病率越来越高，发病年龄逐渐降低，最小年龄可见于3岁。聂教授根据多年治病经验认为慢性肾脏病主要从以下几个方面了解：

1.2.1 生理性：肾的先天不足与年高体虚。先天禀赋不足者，可致肾气不充，出生时肾脏娇弱。肾元生发不足导致儿童发育迟缓，表现出胆小、惊恐、智力水平较低等症状，先天禀赋不足的表现，有些较早表现出肾脏的功能衰退。肾精随着年龄生长而逐渐消耗，年老的时候体衰而致肾虚。《黄帝内经》中对于男女的肾精肾元亏损做了比较全面的叙述，女子和男子在一定年龄都会出现肾亏虚，进而开始衰老，脱发落齿，描述了人的生命在不同年龄段肾精亏损情况。特别是年老体虚，古代中医学认为主要由肾亏损引起。西医从肾小球和免疫力蛋白数量及分布情况说明年老者肾功能逐渐衰弱的情况[2]。年老体虚表现出身体功能减弱，肾功能亦随之衰退。

1.2.2 病理性：肾的后天失养。肾先天之气属于肾精肾元给生命提供原动力，后天培养对于肾精的生发具有重要作用。如果人体内脾肾失调，肾精泄漏，肾元受损就不能给人体提供很好的骨髓和精气。肾气亏虚久必累及其他器脏，慢性肾脏病患者大多数后天肾气培养受损，阴阳失调，阴虚亏损引发肾病。糖尿病患者的肾功能逐渐减弱，对于糖分吸收不了，肾小球功能减弱导致血尿出现。有的饮食或者作息不当，影响肾的后天生养，逐渐引起体内湿热上火引发疾病。《内经》中提到饮食过于肥腻厚重会损伤脾胃，体内运行机制受阻，湿邪引发内热，五蕴混乱。所谓阴阳失调，邪气侵入，脾肾亏损，久而成疾。

中医强调人的情绪和身体健康息息相关。肝气郁结引发抑郁，肾亏虚引起惊恐，心火旺引起失眠，焦虑等。这些情志表现对应人体脏腑功能。如果人过于忧虑有可能引发脾功能失调，进而导致肾功能失调，引发各种肾病。《素问·举痛论》记载“怒则气上，……恐则气下”。肾病患者往往表现出惊恐胆小的症状。

中医讲究适当休养生息可以调理身体健康。对于养生理论强调阴阳平衡，劳逸结合，保持心境平和。一是体伤，一是劳伤。侍诊时可见自主创业者，忧虑较多，劳累过度，饮食不当。长期作息不规律发展形成慢性肾脏病。男女性生活也对肾精损耗有影响。《中藏经》：“劳者，劳于神气也，伤者，伤于形容也… …色欲过度则伤肾”；《医醇賸义》言：“百优感其心，万事劳其形… …酒色无度则肾劳。”

1.2.3 外感：在治疗肾病患者过程中，重视患者所在环境带来的影响。患者由于免疫力低容易引发感冒或者生殖系统感染、肠胃消化功能紊乱等，特别是感冒带来的病情影响。因此在对症治疗中给患者服用中药清热解毒药物预防，注重外界环境影响病情因素。

1.2.4 药食因素：中医认为身体生病通过药物治疗的同时药物往往也带来一定的副作用。现今社会中出现的保健品虽然针对人体发育和营养不良有一定作用，但是药物食用打破人体自身循环和平衡。中药补肾常用药六味地黄丸中的熟地黄食用有时候会引起副作用。西医治疗中对肾病患者带来副作用的包括利尿剂均需要酌情处理。在治疗肾病过程中需要谨慎考虑各种药物作用引发的肾损伤，治疗过程使用的药物确保不会带来毒副作用。

1.3 对气阴两虚证的用药思路。在多年临床经验中总结出对气阴两虚证的用药思路，慢性肾脏病多数气阴两虚，需要进行补气养阴。聂老师调制的以气阴两虚为治疗的聂氏人参地黄汤，主要治疗气阴亏损。聂氏益气滋肾汤主治血尿症状的慢性肾脏病，黄芪鲤鱼/鲫鱼汤主要补充由于脾肾亏虚引起的营养不良和水肿症状；治疗过敏性紫癜的肾Ⅰ号方，主要对气阴两虚型的过敏性紫癜性肾炎有明显治疗效果。

脾肾互相影响，在针对肾病治疗的过程中采用中医辩证五脏五行理论，提高脾的功能，有利于恢复肾功能。古代关于脾的功能认为脾统血，化水谷之精微为肾提供造血的动力。肾的后天精气依赖水谷精微的滋养，脾的功能完善后能够对治疗肾病起到积极作用。脾虚则肾也受到影响，因此需要对脾功能虚弱者进行有效治疗。用药又推崇平淡和缓，故选方上则以缓补著称的六味地黄丸进行加减。

六味地黄丸是经典古方补肾配方，见于宋·钱乙《小儿药证直诀》[3]，关于六味解释《王旭高医书全集》中提及六味为酸苦甘辛咸淡，地黄重在补肾虚。

六味地黄丸的治疗主要根据药物之间互相起到的作用[4]，即[5]吴昆所谓“熟地黄、山茱萸，味厚者也……对于脾的作用在于补脾。”薛己指出六味地黄丸的功效发挥体现了中医五行相生原理[6]最终强调的是“阴平阳秘”。

许多中药方剂不注重阴阳平衡，补气又容易上火，因此需要对药方中的用量和配药进行辩证思考。黄芪分为生黄芪和炙黄芪，使用的效果不一样，人参和党参、太子参效果各有不同，需要仔细斟酌，根据临床症状和患者病因进行配方。聂氏参芪地黄汤考虑到补气滋阴，清热利湿的效用，能扶正举阳，固本培元，有利于慢性肾脏病的治疗[7]。

2 聂氏参芪地黄汤的特点

参芪地黄汤是古代中医流传下来的古方，来源于《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》[8]，记载中提及该方剂用来治疗大肠痈溃后气血虚亏的补益，小肠痈溃后的各种虚损。这说明古代中医采用此配方主要用来补气血阴虚等方面治疗。

聂莉芳教授结合慢性肾脏病的临床表现和病理机制，将古方中的参芪地黄汤略作调整，即太子参、生黄芪、生地、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓，由此构成了聂氏参芪地黄汤。该方剂的治疗效果主要体现在：聂教授采用太子参进行补气改善患者虚弱体质。太子参补气生津，比党参更加温和润造，少了党参的火性因此不容易形成久服伤阴的症状。针对不同患者方剂可以灵活使用，对于阳虚患者需要用党参会有更好的补气壮阳效果。气虚甚者仍使用人参。若气阴两虚并重者则用西洋参[9]。

其次，聂氏参芪汤的黄芪使用生黄芪而不是炙黄芪，生黄芪燥性较小，补气壮阳之力较为缓和，但是若患者阳气损伤较为严重，则采用炙黄芪可以加强升阳功效。黄芪通常在方剂中剂量30g以内，若需要酌情加量最多不超过40g。聂氏配方选择用药主要是根据药效和缓的缘故，平和药效中的燥性，使得中药久服不伤阴而能使得药效发挥。

再次，聂氏参芪汤中采用生地黄，大多数药方只考虑熟地黄补血功效，但是熟地黄较容易生内热，因此采用生地黄在补的同时不上火不伤阴气，对于患者治疗更为有效。方剂一般配地黄12-15 g。

3 聂氏参芪地黄汤的“异病同治”

肾病虚损引发的各种慢性肾脏病表现出多种肾虚症状，聂氏人参芪地黄汤具有异病同治的作用，在该方剂基础上酌情进行加减，服用后对患者具有明显疗效。

3.1 治疗慢性肾衰竭。聂莉芳教授认为慢性肾衰竭的病理机制为仲景先师提出的“关则不得小便，格则吐逆”病理，以此作为“关格病”治疗机理。该病理主要关注慢性肾脏病患者表现的虚实共存、虚实交替，寒热并发等问题。关格病根据虚实和正邪的不同发展阶段有虚损期和关格期两个方面。虚损期主要以气阴两虚证多见。治疗上常用参芪地黄汤加减化裁。同时，由于阴阳失调，患者容易招感风、寒、湿、热诸邪侵袭，此时逐渐表现为关格期，患者出现瘀血、痰浊、浮肿，根据兼症而做相应加减。

3.2 治疗IgA肾病。IgA免疫球蛋白沉积导致的肾小球血尿肾病，聂教授将该病类型分为急性发作和慢性迁延期。针对慢性迁延期的肾病聂氏参芪汤能够很好的调理病患气阴亏损症状。人参、黄芪能够固本培元，此外由于血尿的症状需要进行有效改善免疫球蛋白沉寂积问题。