PICC并发症的原因分析及个性化护理措施

王秀玲，郭红亮，程亚加，牛鲜丽

（山西长治医学院附属和平医院肿瘤内科，山西 长治）

0 引言

中心静脉导管外周置入术(peripherally inserted centralcatheters,PICC)是一种由外周静脉置入且尖端位于上腔静脉或下腔静脉的静脉置管穿刺技术，常用于周期较长的静脉输液、静脉营养支持治疗、癌症化疗患者的长期治疗[1]。PICC的应用常伴随多种并发症，如导管相关性血流感染、管道阻塞、机械性及化学性静脉炎、导管缩进（或脱出）、导管置入异位、静脉血栓形成、导管断裂等，严重时常常危及病患生命[2]。为防止并发症的出现，规范的PICC维护及个性化的护理措施十分重要。

2018年9月至2019年8月，我院肿瘤内科共为200例患者应用PICC置管技术，现将PICC置管后并发症的发生原因及个性化预防干预措施进行归纳总结，现总结汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年9月至2019年8月我院肿瘤科共为200例患者应用PICC置管技术，其中男121例，女79例，年龄25至84岁，平均年龄（42 ±8.1）岁。胃癌75例，肺癌82例，乳腺癌5例，卵巢癌6例，胰腺癌4例，直肠癌13例，淋巴瘤5例，肝癌10例。留置导管周期 120d至 180d，平均 143d。

1.2 结果

200例肿瘤患者中一次性置管成功185例，总体成功率92.5%。PICC置管后并发症：接触性皮炎14例，静脉炎2例，导管堵塞2例，血栓2例，导管异位1例，导管破损、脱出1例，总体并发症发生率11%。接触性皮炎患者2例治疗无效后给予非计划性拔管（其中1例化疗周期结束，1例化疗周期未结束），导管阻塞1例尿激酶溶栓未成功给予非计划性拔管，除此之外其它患者发生的所有并发症经过精心护理、对症治疗后痊愈出院。

2 并发症出现原因分析及个性化护理措施

2.1 接触性皮炎

（1）出现原因 接触性皮炎的出现与无菌操作技术不过关、皮肤消毒不彻底、消毒液没有完全待干以及换药不及时、撕贴膜手法不正确或患者自身抵抗力下降有关。（2）个性化护理措施：①护理操作人员应该具备严格的无菌观念，严格进行无菌操作；②更换贴膜时采用“Z”字形消毒法，用力擦拭，消毒液要完全待干；③按规范更换贴膜，采用“0度或180度”撕除贴膜。置管后24 h内更换贴膜1次，穿刺点渗血后及时更换贴膜，无异常情况每周更换一次贴膜。贴膜下如出现红疹、渗液时用生理盐水清洗后充分待干，用无菌剪刀剪开康慧尔透明敷料，再将透明敷料无张力贴于穿刺点周围皮肤，导管放置于透明敷料上方，最后用IV3000透明贴固定导管，观察贴膜渗出情况，当康慧尔敷料吸收渗液超过2/3时，要及时维护导管，更换贴膜，加强换药，严密观察；④若穿刺点处有脓液溢出，患者并未出现高热反应，可拿棉棒沿血管离心方向向下彻底挤出脓液，必要时遵医嘱给予抗感染治疗及静脉补充营养增强病人免疫力[3]。如果穿刺点处出现疼痛、恶臭或伴随高热症状，应考虑为导管相关性血流感染，此时应分别从患者的外周静脉和PICC导管端采集血标本进行血培养，实验室血培养如果培养出相同的病原菌提示PICC导管相关血流感染发生，必须立即拔管，遵医嘱使用抗生素；⑤血培养标本的采集要求：严格按照血液采集流程进行，严格无菌操作，洗手，戴口罩，常规消毒皮肤两遍，抽取两套血培养管，一套从PICC导管端采集，采血量8-10mL；另一套采集患者外周血，采血量8-10mL之后送检[4]。

2.2 静脉炎

（1）出现原因 静脉炎是PICC置管后最常见并发症之一，其发生率为2.6%-9.7%[5]。常见原因有机械性操作、血栓和细菌引起。（2）个性化护理措施：①严格执行无菌操作；②操作者技术过硬，尽量一次性穿刺成功，减少反复穿刺，置管时戴无菌手套，送管时动作要缓慢轻柔，减少对静脉壁损伤；在满足治疗的前提下选择使用最细单腔导管；③使用化疗药物当天，可预防性使用康慧尔透明敷料贴于穿刺点上方，缓解静脉炎引起的疼痛。

2.3 导管阻塞

（1）出现原因 常见原因有血栓性和非血栓性堵塞。血栓性堵塞常由于冲、封管时机不正确、方法错误导致。非血栓性堵塞常由于导管扭曲、打折、患者血液粘稠、颗粒异物堵塞、药物结晶沉积等导致[6]。（2）个性化护理措施：①穿刺前可使用肝素盐水润滑导管。输液时注意药物配伍禁忌，如回血抽不出、液体点滴不畅，此时应将导管旋转，必要时将导管外抽0.5 cm。如点滴缓慢，仍可输入，可用福来喜脉冲方式冲管，如仍无法缓解，注入1 mL5000 U/mL尿激酶并保留20 min，反复回抽通畅后弃去回抽液再用福来喜脉冲式冲管[7]；②正确的冲管、封管：癌症患者常常需要经导管输注腐蚀性药物、高渗性、强酸强碱药物，如甘露醇、化疗药物等，上述药物可损伤导管致药物沉淀，使管腔变窄。所以患者静脉输液前后每次均需使用约10 mL生理盐水或一次性专用冲洗器脉冲方式冲管，脉冲方式冲管形成的涡流可更好的冲刷管壁，更好的冲洗沉积药物，避免导管发生非血栓性堵管。脉冲式冲管同时可使PICC导管在血管中摆动，从而防止PICC尖端形成血栓。个别患者可置入非三项瓣膜式PICC导管，由于肺癌患者剧烈咳嗽时会出现胸腔压力加大，癌症患者化疗后常常会发生不同程度的消化道反应，患者剧烈呕吐时胸腔压力瞬时增加，从而导致静脉血液回流至PICC导管，若未及时处理回血可导致血栓性堵塞导管。如果使用密闭式正压接头，在正压封管过程中生理盐水剩余1-2mL时注射器与正压接头分离的瞬间可产生持续正压，推动导管内的液体继续向前，可避免血液回流入导管中，防止形成血栓。每天输液完毕用20 mL生理盐水脉冲式冲管后再用50 U/mL肝素2 mL稀释液封管。成人用肝素溶液浓度25 U/mL-125 U/mL封管是安全的，对凝血功能无明显影响；③不宜经PICC抽血、输血，如需输白蛋白、血液等应另外选择其它通道。输注高渗液体、肠外营养液时每4-6h给予冲管，结束后给予肝素盐水正压封管。置管后若经血管超声确诊有血栓形成，可遵医嘱给予全身性溶栓药物治疗，如治疗失败可拔除导管。

2.4 导管异位

（1）出现原因 常规使用心电导联下PICC置管术后如患者存在心源性疾病，心电图难以正确预测导管尖端位置，可使用X线来确定导管尖端位置，最常见异位位置是颈静脉区域。（2）个性化护理措施 患者取正确体位，头先偏向置管侧，然后下颌紧贴肩膀。怀疑导管异位时，指导患者深呼吸并通过边送管边向导管中注射生理盐水的方法，纠正导管位置。

2.5 导管破损、脱出

（1）出现原因 患者活动度大，导管固定方法不当；（2）个性化护理措施：①临床上部分患者在肘下置入PICC导管，由于巴德三向瓣膜导管质地软，置管者根据测量长度修剪导管末端并与减压阀的金属柄连接，患者由于PICC导管没有牢固固定或上侧肢体过度活动，导致该导管与金属柄处反复折叠、磨损、从而导致PICC导管破裂[8]。所以，肘上PICC导管置入患者维护时固定导管时呈“U”形摆放，肘下PICC导管置入患者固定导管时呈“C”形摆放，贴无菌贴膜前、后需观察病患者上肢肢体活动是否导致PICC导管与金属柄连接处打折，带管患者要床头交接，责任护士应评估患者导管情况同时指导患者学会导管的自我管理，发现导管打折，立即通知医护人员，责任护士随时给予导管维护，正确摆放导管，避免导管断裂。②动态评估患者情况，据情况使用不同的敷料。针对穿刺点渗血、渗液患者使用纱布贴同时边缘用IV3000贴膜二次固定，如无异常48 h更换贴膜一次。纱布敷料可以吸收穿刺点渗血渗液，避免导管发生感染；但纱布敷料中心区域不能牢固固定导管易松动而致PICC导管进入或脱出，IV3000贴膜二次固定可避免贴膜卷边、松动保证导管处于正常位置。高热或出汗多的患者可用思乐扣及3M贴膜固定，思乐扣能较好避免导管的脱管或进入，3M贴膜有较强的黏合力、透气性好，可避免因潮湿而导致贴膜松动而使导管脱管或移位。过敏病人可选用IV3000贴膜固定导管，因其黏剂属于低敏感性可降低皮肤变态反应的发生，增加患者舒适感，提高患者满意度。

2.6 个性化健康教育

①当患者确定化疗方案首次行PICC导管置入时，由于对导管的陌生感以及患者担心置管后引起的并发症导致计划外拔管，加重了患者心理负担。所以应该在置管的各个阶段依据患者的不同心理反应给予个体化指导，解惑答疑，重建患者认知，充分发挥社会支持系统的作用，提高患者自信心，增强患者对导管维护的依从性，减少并发症的发生，使患者满意。

②癌症患者化疗后常发生癌因性疲乏导致患者置管侧手臂活动减少，血液循环减慢而致静脉血栓形成。部分患者依从性降低，不按规定时间维护导管，从而发生堵塞导管、导管相关性血流感染。所以，针对此类患者要重点进行评估，据评估结果给予针对性健康指导。易形成血栓者，由护士督促病人加强肌肉收缩锻炼，具体可用握拳与松拳交替进行或使用握力器，加快血液循环，降低形成静脉血栓的风险。夜班护士巡视病房时要督促置管患者避免睡眠时将手臂枕于头下压迫置管侧上肢。针对患者依从性低的情况，可协同医生、照顾者对其持续进行督促、教导，输液间歇期及出院后，加强延续护理，增加电话随访、微信随访次数，增强PICC带管病人依从性。同时评价患者的文化程度，指导并鼓励带管病人书写自我管理日记，让患者充分参与到导管维护中，逐步提高带管患者的居家护理及自我导管管理能力。