中医药对不稳定性心绞痛的治疗进展

2020-12-24修陶立苏士印

世界最新医学信息文摘 2020年7期

修陶立，苏士印

（山东中医药大学，山东济南）

0 引言

急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，不稳定型心绞痛是一种常见的临床类型。以冠脉痉挛或不稳定性斑块破裂、脱落等为病理表现。冠心病对国民造成的负担日益加重，根据流行病学发现，现在我国冠心病患者约有1100万，并且患病率及死亡率仍在上升[1-2]。

1 中医病名

古代医学著作中无冠心病病名的描述，根据冠心病的临床表现，其应归属于中医学“胸痹”范畴。《灵枢·本藏》：“肺大则喘饮，善病胸痹”。这是最早记录“胸痹”一词的古代医集，也首次记载了胸痹的相关临床表现[3]，如在《素问·藏气法时论》中提及：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》指出：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。首次提出中医学“胸痹”病名[4]。隋·巢元方在《诸病源候论》中提出，认为本病有“心里强痞急痛，肌肉苦痹，手不能犯，不得俯仰”等临床表现，对本病因、证论述详实[5]。《玉机微义·心痛》中提出胸痹不仅有实证，亦有虚证，并且提出了心痛与胃脘痛的临床鉴别方法[6]。

2 病因病机

2.1 脏腑致病

胸痹病位主要在心，涉及肺、脾、肝、肾。《素问·痿论》说：“心主身之血脉”。心气具有推动和调节血液运行的作用，若心气受损则血液运行阻滞；《素问·平人气象论》说：“人一呼脉再动，人一吸脉再动”。肺气具有辅心行血的作用，若肺气虚损，不能辅心行血，则可导致心脉瘀滞；血液能够在脉中循行，这不仅取决于心气的推动作用，还有赖于脾气的统摄，若气血不摄，则可致血液瘀滞于心脉。而脾易生痰，痰浊上蒙心胸亦可引发胸痹；“肝藏血，心行之”，唐·王冰认为若肝藏血不足，疏泄失调，最终可致心肝瘀滞的病理变化；《慎斋遗书》说：“心肾相交，全凭升降”。心与肾水火升降互济失调，心肾不交，君火失用，则可致心脉痹阻发为胸痹。

2.2 本虚标实

胸痹基本病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚主要为气虚、阳虚和气阴两虚；标实主要有气滞、寒凝、血瘀、痰浊。因虚致实，因实致虚均为其病机转化，其病机关键实心脉痹阻。根据导致心脉痹阻的原因不同可将胸痹分为气虚血瘀型、气滞血瘀型、痰浊闭阻型、寒凝心脉型、阳气虚衰型、气阴两虚型。

2.3 阳微阴弦

张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。初次提出胸痹的根本病机为阳微阴弦。吴谦指出张仲景以脉部寸尺分阴阳，阳微为寸口脉微，阴弦为尺中脉弦。刘渡舟认为阳微阴弦乃“上焦心阳虚衰，下焦阴寒上乘”所致。可见“阳微阴弦”已被后世医家公认为胸痹的基本病机。

3 胸痹辨证治疗

3.1 中药汤剂治疗

3.1.1 活血化瘀法

活血化瘀法是胸痹病的基本治则之一，气虚、气滞而致瘀阻心脉，因而其病理产物主要为血瘀。根据其病因病机确立活血化瘀法。车启富等[7]采用古方桃红四物汤合瓜蒌薤白汤加减为基础方治疗血瘀痹阻心脉型胸痹患者。经研究表明该经典方剂合用对血瘀痹阻心脉型的胸痹患者可以明显改善其心电图表现。祝晓红[8]对瘀阻心脉型胸痹患者采用破血逐瘀法治疗，其方药组成有：桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、水蛭、枳壳、柴胡。其研究结论为：破血逐瘀法对瘀阻心脉型患者疗效确切，可以进行临床推广应用。王永娇[9]将90例患者随机分为两组，在常规西药的治疗基础上，对照组采用血塞通治疗，治疗予活血化瘀中药辨证治疗，药用桃仁、红花、降香、枳壳、白芍、赤芍、川芎、生地、川牛膝、延胡索、当归、地龙、柴胡、丹参、甘草等。研究结果显示采用中药治疗的观察组总有效率明显优于血塞通组，且治疗过程中无不良反应。也有医者[10]给不稳定型心绞痛患者服用加味失笑散治疗，亦取得非常满意的治疗效果。

3.1.2 温阳益气法

温阳益气法为最早确立的胸痹治疗大法，张仲景所拟方药如瓜蒌薤白白酒汤、人参汤、乌头赤石子丸等均以瓜蒌、薤白等药温通经脉，以附子温阳散寒，确立了以温阳益气法治疗胸痹的基本法则。董学杰[11]对80例不稳定心绞痛患者进行了研究，对照组采用常规西药治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用中药治疗。其基本方为：黄芪、丹参、党参、红花、当归、葛根、桔梗、柴胡、枳壳、牛膝、赤芍、桂枝、水蛭、土鳖虫、炙甘草。临床研究结果显示治疗组总有效率（97.50%）远高于对照组总有效率（81.00%），中药组比西药组更能明显改善胸痹患者的心绞痛的发作频率和持续时间。李蕊等[12]运用自拟方（黄芪、瓜蒌、党参、白术、薤白、丹参、胆南星、法半夏、茯苓、川芎、桃仁、红花、炙甘草）对80例临床患者进行研究治疗发现，加服中药的治疗组比对照组的症状改善更加明显，并且还能够降低血清NT-proBNP、TnI和CK-MB的水平。邹烈寰等[13]运用桂枝加附子汤合参附汤治疗不稳定型心绞痛患者，观察患者的临床症状、心电图表现以及血清CRP、FIB水平，发现桂枝加附子汤合参附汤能够明显改善患者的临床症状和心电图表现，但CRP、FIB的血清水平并没有显著差异。

3.1.3 化痰通痹

张仲景的“阳微阴弦”理论认为胸痹乃胸阳不振，上焦阳气衰微，下焦阴寒太盛，浊阴得以上逆所致[14-15]。邓铁涛[16]从脾论治，认为脾气受损，运化失司，水液聚而为痰，痰浊上蒙心胸，引发胸痹。其在温胆汤的基础上创立温胆加参汤，采用温胆汤以宣痹化痰，加人参或党参以益其本虚，标本兼治，主治气虚痰浊型胸痹患者。最早治疗痰浊闭阻型胸痹的方药是仲景所创立的瓜蒌薤白半夏汤，朱东建[17]在瓜蒌薤白半夏汤的基础上自拟方化痰祛瘀通脉汤联合二丁酰环磷腺苷治疗不稳定型心绞痛，药用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、丹参、枳实、山药、赤芍、陈皮、桃仁。研究结果显示采用化痰祛瘀通脉汤联合二丁酰环磷腺苷治疗不稳定型心绞痛可以明显改善心电图表现，减少心绞痛的发作次数和疼痛发作持续时间。

3.1.4 宽胸理气法

王素利[18]收治120例冠心病不稳定型心绞痛患者为研究对象，随机分为观察组和对照组。对照组患者给予地奥心血康胶囊治疗，观察组给予中药治疗，药用薤白、瓜蒌、柴胡、枳实、厚朴、炙甘草、白芍、桂枝。研究结果显示采用宽胸理气疏肝法辨证治疗的观察者，其总有效率明显优于对照组并且心绞痛发作持续时间也明显低于对照组。周玉凤[19]同样采取宽胸理气疏肝法治疗气滞心胸型胸痹患者，亦取得显著效果。李录山[20]将收治的48例气滞心胸型胸痹患者，采用柴胡疏肝散加味治疗，经过两个疗程的治疗，取得了显著的临床治疗效果。高颖[21]同样采用柴胡疏肝散治疗女性绝经后气滞心胸型冠心病，也取得了良好的临床疗效。

3.1.5 益气养阴法

袁海波教授认为胸痹过程分为气虚阶段、气阴两虚阶段、心阳虚脱阶段，气阴两虚处于胸痹病的中间阶段是病情由轻转重和发生病理变化的关键阶段[22]。陆曼等[23]选取80例患者为研究对象，随机分为治疗组和对照组各40例。对照组予常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药益糖宁心汤，方药主要组成有黄芪、葛根、丹参、麦冬、五味子等。研究结果显示治疗组的中医证候总有效率以及心电图疗效总有效率均显著高于对照组。刘随林[24]以益气养阴法治疗气阴两虚挟瘀型胸痹患者。将患者随机分为治疗组和对照组。对照组仅予常规西药治疗，治疗组在对照组的治疗基础上加用中药益气养阴辨证治疗。研究结果显示治疗组心电图疗效总有效率明显优于对照组。

3.2 中成药治疗

随着时代科技的发展，中医药治疗冠心病已经不必局限于服用中药汤剂治疗，在临床治疗中，中成药的应用日益增多。韩冰等[25]对冠心病患者服用麝香保心丸观察发现，长期服用麝香保心丸的患者心绞痛的发作频率和发作持续时间明显减短。师磊等[26]则采用麝香保心丸与益安宁丸合用的治疗方案，结果显示，该治疗方案对冠心病患者的临床疗效及用药安全性都有显著提升。有研究表明[27]采用芪参益气滴丸联合替格瑞洛治疗冠心病患者，不仅可以使血浆内脂素水平和氧化应激状态得到明显改善，还可有助于患者的预后状态。

3.3 针灸治疗

针灸治疗不稳定型心绞痛做为中医药的特色疗法，因其在操作过程中简易方便、无药物副作用及不良反应、疗效确切等治疗优点，在临床实践中得到广泛应用。蔡舒航[28]将118名冠心病心绞痛患者随机分为对照组和观察组。对照组给予常规西药治疗，观察者在对照组的治疗基础上选取至阳、心俞、合谷、内关、膻中等穴针刺治疗。结果显示采取针灸联合治疗能够提高治疗效果，改善心绞痛症状。丁冬[29]将收治的60名患者随机分为对照组和研究组，对照组予复方丹参滴丸治疗，研究组在对照组的治疗基础上选取膻中、内关、心俞、厥阴俞等主穴行针刺治疗，结果显示研究组的有效率明显高于治疗组，且心绞痛症状改善明显。万涌哲等[30]同样选取膻中、内关、心俞、厥阴俞等主穴行针刺治疗，亦取得显著效果，并且发现能够改善冠心病心绞痛患者的血脂水平。毛丽旦·阿扎提[31]则采用穴位针刺疗法与艾灸疗法相结合的治疗方法，研究结果显示可以有效改善血脂水平和血流变指标。