护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐认知及管理的研究

全海凤

（广西灵川县人民医院外一科（普外科），广西 桂林）

0 引言

预期性恶心呕吐（Ant ipatory Nausea and Vomi ting，ANV）是指已经历了1个或多个化疗周期的癌症患者在使用下一个化疗药物之前出现的恶心呕吐症状[1]。乳腺癌化疗患者预期性恶心呕吐的发生率高达41.7%，而且具有心理及生理两方面的特征[2-3]，严重影响了患者的生活质量以及对后续治疗的信心，甚至约20% 的患者因不能接受恶心呕吐而拒绝继续化疗[4]。在临床中，护士是患者最直接的照护者，对乳腺肿瘤患者化疗预期性恶心呕吐的管理有着举足轻重的作用，对其重视程度影响到患者的生活质量[5]。本研究采用质性研究中的现象学研究方法对乳腺外科的10 名护士进行访谈，旨在了解护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的认知及管理状况，以及影响护士对预期性恶心呕吐管理的因素，为乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的管理提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年3-5 月，采用目的性抽样法选择广西桂林市2 所二级甲等医院的乳腺外科护士进行一对一的深入访谈。纳入标准：①具有护士执业资格证书；②有5 年以上乳腺癌护理经验；③知情并自愿参于本研究。以资料达到饱和为原则来确定本次研究最终纳入的访谈对象[6]。最终共访谈10 名护士，将其编号为N 1～N 10，均为女性，护龄6～25 年，年龄28～44 岁；职称：护师3名，主管护师5 名，副主任护师2名；学历：大专1 名，本科8 名，硕士1 名。

1.2 研究方法

以现象学研究方法为指导，采用深度访谈法，即研究者在自然情景中对研究对象进行开放的、没有引导及暗示的访谈[7-8]。在访谈前先与受访者沟通，告知研究对象采用编码替代姓名，以保护隐私，消除顾虑。（1）资料收集方法。访问提纲先由课题组成员根据本研究目的讨论后形成，在正式访谈前，先对2 名乳腺外科护士进行预访谈，对预访谈中存在的一些问题组织分析讨论，完善访谈提纲，完善后的访谈提纲内容如下：①您的经验中，哪些因素会影响患者的化疗预期性恶心呕吐？②您所在医院的相关科室是在什么时候开始关注化疗预期性恶心呕吐管理这一问题的？③请您具体介绍一下目前有关患者化疗预期性恶心呕吐管理方面的措施，效果如何？④您觉得有哪些因素影响着患者化疗预期性恶心呕吐的管理？⑤您觉得患者的化疗预期性恶心呕吐是否能够得到有效的管理？为什么？访谈地点为安静的房间，在征的研究对象同意的前提下采用录音的形式记录访谈内容，并在访谈中观察收集访谈对象的面部表情、眼神、表情等非语言信息，并做好记录，每次访谈30～40min。（2）资料分析方法。研究所得资料的整理与分析同时进行，由2 名研究者采用Colaizzi 关于现象学资料7 步分析法[9]，包括阅读，析出，编码，归类，提取出相应的主题并命名。同时使用备忘录记录资料分析过程中的反思，将备忘录与资料分析相结合验证。

2 结果

2.1 护士普遍知晓恶心呕吐对患者的影响

访谈过程中，护士普遍意识到恶心呕吐对患者产生不同程度的影响。N2：“化疗药会引起患者许多不良反应，比如脱发、乏力、胃肠道反应、恶心呕吐等等，尤其是铂类化疗药，患者恶心呕吐反应严重。”。N4：“我管的一位患者对我说，她只要一进到我们医院，就开始恶心了，都怕来医院。”N9：“有一次我给患者输液，准备的阿霉素（红色的），还在消毒皮肤，她就开始恶心，想吐了，后来她告诉我她只要看见红色的就想吐，以后这一类药（阿霉素）就再也没有给她用了。”N6：“我每次看见患者那样（恶心呕吐）就替她们难过，一个人恶心呕吐肯定没有胃口，吃不了东西各方面的影响都来了，没有力气、营养不良、代谢紊乱、抵抗力差、影响康复等等。”

2.2 对化疗预期性恶心呕吐相关知识的认知匮乏

访谈中发现，护士对化疗预期性恶心呕吐相关知识的认知较浅显，那些危险因素更是缺乏了解。N6：“没有听说过化疗预期性恶心呕吐，只知道化疗可能会引起患者恶心呕吐，没有参加过相关知识的培训学习。”N1：“每个人体质不一样吧，我只知道有些患者对酒精敏感，一闻到就想吐，但是其他那些因素会引起患者恶心呕吐我就不知道了。”仅1 位受访者可充分认识化疗预期性恶心呕吐。N6：“知道化疗相关恶心呕吐，根据其症状发生时间、性质等分为延迟性呕吐、急性呕吐、预期性呕吐，预期性呕吐的发生往往出现在曾经有恶心呕吐经历的患者中，常见于化疗前或化疗给药时。”。

2.3 尚未将恶心呕吐作为一个独立症状进行评估

访谈中发现，虽然护士知晓恶心呕吐对患者的影响，但尚未将恶心呕吐作为一个独立的症状进行评估，对其评估工具了解不多。N8：“我们还是会比较关注患者在住院期间的各种安全问题，如果单纯关注患者的恶心呕吐问题，我们没有做过，可能就是一个恶心呕吐吧……。”N7：“我不知道有没有（评估工具）来评估患者恶心呕吐的程度与时间，就算有这个评估工具，在临床中也难实施啊，恶心呕吐是患者的一种症状体验，应该很难用工具去评估，平时我们也是靠护士的经验观察来完成（评估）。”N5：“我们有恶心呕吐评估工具吗？我不知道，这个没有进行评估，疼痛评估工具用到了，恶心呕吐评估工具还没用，而且每个人不一样，我们更多时候是去关注患者饮食如何，对于恶心呕吐关注还不够。”

2.4 尚缺乏针对性、系统的管理措施

N1： “先去评估一下，到底是什么原因引起的恶心呕吐，如果是化疗药物引起，目前也没什么特别好的办法，打止吐针，如果是其他因素诱导引起的，就告诉患者避免接触。”N9：“对于恶心呕吐的话，主要还是对症处理，用点止吐的药物，加强营养”。N6：“我会告诉患者自己调整一下心态，现在的情况也没办法，只能自己把心态调整一下”。N4：“从饮食方面调节一下，自己根据自己的喜欢去选择饮食，油腻食物尽量不吃。”。

2.5 缺乏重视是患者恶心呕吐管理存在的主要阻碍

访谈中发现，医护人员、患者及家属缺乏对恶心呕吐管理的重视是阻碍恶心呕吐得到有效管理的主要因素。①医护人员方面。N10：“就算关注了也没有用，现在比较有效的措施还是止吐药，而且现在患者的住院时间比较短，有些患者就是来做化疗的，2～3d 就出院了，出院后医护人员很难观察到”。N：“这个问题（恶心呕吐）影响因素很多，而且可能会把它当成经常出现的问题，但是真正要去思考这个问题，医生护士都没有太多关注”。N5：“不是不重要（恶心呕吐），相对于其他而言它也就是一个伴随症状，其他的（症状）处理好了，它自然也就好了”。N1：“现在上班都好忙，这种非工作重点也就只能流于形式应付吧”。②患者及家属方面。N4：“我们了解过，患者及其家属都认为这个（恶心呕吐）很正常，他们比较关注的是化疗快点上去，他们认为化疗上去了疾病就好了；他们觉得化疗出现的恶心呕吐很正常，有的患者还认为没有这个反应（恶心呕吐）说明药物没有效果。”

3 讨论

3.1 护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的认知有待提高。化疗预期性恶心呕吐基本知识的缺乏，将影响护士无法辨别其相关症状，不能对患者恶心呕吐症状进行及时有效的干预[10]。本次访谈发现，大部分护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的定义、等级等相关知识了解较少，且大多数护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐不够重视，她们认为其他的（症状）处理好了，恶心呕吐自然也就好了，表明护士对恶心呕吐的认知与管理存在很大不足[11]。本次研究中，护士普遍知晓恶心呕吐对患者的影响，这也说明大部分护士对恶心呕吐相关知识需求的态度较为积极。汪洋等[12]研究发现，建立无呕吐规范化病房护理工作模式、加强恶心呕吐相关知识培训考核、建立化疗患者恶心呕吐档案、应用中医穴位按压法等措施，能够有效降低患者恶心呕吐发生率，护士在帮助患者缓解恶心呕吐这一症状的过程中应起到积极的引导作用。本研究结果提示，护理管理者应加强对护士化疗预期性恶心呕吐相关知识的培训，通过制定不同层级护士的恶心呕吐相关知识培训与考核，加强对护士恶心呕吐相关知识学习的监督和管理，提高护士对患者恶心呕吐症状的认知。

3.2 护士需加强对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐症状的评估。化疗是对癌症患者一种全身性的治疗措施，化疗过程中，患者会经历各种症状的困扰，如脱发、疼痛、味觉改变、疲乏等等[13-15]。本研究探讨临床护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的认知及管理状况，结果显示，虽然护士知晓恶心呕吐对患者的影响，但尚未将恶心呕吐作为一个独立的症状进行评估，对其评估工具了解不多。对于化疗引起的其他不良反应，如睡眠障碍、疲乏等问题，护理人员往往会对其进行有效及时的干预，但是却不重视对化疗预期性恶心呕吐症状的评估及干预。目前国内对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐症状的评估大多仅关注患者是否有恶心呕吐[16]，而对恶心呕吐变化的全面评估较为简单，缺乏有效的评估测量工具，不能准确地评估，因而也容易忽视患者出现恶心呕吐时的主观感受。而这些主观感受会对患者的精神、情绪以及社交方面产生较大的影响，李江华等[17]研究显示，是否放化疗是乳腺癌术后患者发生社交焦虑的主要影响因素。本研究结果提示，护士应重视对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐症状的评估，采用科学有效的测评工具、系统有效地进行评估，并在此基础上采取有效的措施缓解恶心呕吐症状，减轻对患者的影响。

3.3 护理管理者需改进乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐症状管理的措施。本研究大多数受访护士表示，她们对患者恶心呕吐的管理主要是根据自身的临床经验采取干预措施，她们认为目前也没什么特别好的办法，恶心呕吐时打止吐针，有护士认为患者出院后医护人员很难观察到。肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）[18]指出，对于预期性恶心呕吐的全程规范化管理，预防才是关键，选择合理的用药，以预防预期性恶心呕吐的发生，是治疗优选方案。李金花等[19]制定多学科分阶段管理模式，多学科团队包括上级医生、主管医生、临床药师、责任护士，分阶段分为化疗前、化疗期间、出院前及出院后采取一系列干预措施，结果明显改善了乳腺癌患者化疗所致恶心呕吐发生情况。本研究结果提示，医护之间加强协同合作，共同管理，护士发挥与患者接触多，了解患者心理状态、病情以及药物反应的优势，为医生制定治疗方案提供参考，同时加强学习，查询最新的相关文献与指南并将查询到的这些文献证据应用到临床护理实践中，为患者提供科学系统的管理方案，并及时组织医护人员评价干预效果，进而提升患者的生活质量。

4 小结

本研究采用质性研究中的现象学研究方法对10 名护士深入访谈，了解到护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的认知及管理状况，得出5 个主题。研究结果提示，护士须加强对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐相关知识的学习，对患者恶心呕吐进行有效评估，护理管理者应根据管理现存的问题，制定相应规范化的干预措施以改善患者恶心呕吐问题，从而提高患者生活质量。本研究尚存在一些不足之处，本研究选取的研究对象仅仅是广西桂林市2 所二级甲等医院的乳腺外科护士，研究结果可能只代表这些地区大多护士的心理体验。此外，本研究仅从护士的角度探讨了护士对乳腺癌患者化疗预期性恶心呕吐的认知及管理，今后还需要补充对护理管理者的研究，提出更加可信及一致的结论。