运动性中暑并发多脏衰的救治及护理研究

杨群

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海）

0 引言

运动性中暑是近年来提出的运动性疾病之一， 是指肌肉运动时产生的热超过身体散发的热而造成运动体内的过热状态。多见于年轻的体育锻炼者，马拉松赛跑者，本院急诊科2019 年7 月至9 月收治3 例运动性中暑的患者，1 例是参加马拉松赛跑时发病，2例是晨跑锻炼时发病，均出现不同程度的中枢神经、心、肺、肝、肾、胃肠、血液系统损害，经积极抢救治疗和护理，痊愈出院。患者超强度运动导致体温调节功能发生紊乱，出现重度中暑各种临床症状同时合并多脏器衰竭现象，若抢救不及时，处理不当，极易导致患者终生残疾甚至死亡[1]。为此，临床针对重度中暑并发多脏衰患者，应及时实施科学救治，并做好相应的护理措施。在此次研究中，选择3 例运动后重度中暑并发多脏衰患者的临床资料进行回顾性分析，探讨重度中暑并发多脏衰患者的临床救治及护理方法，分析其临床效果。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

3 例均为男性患者，年龄分别为21 岁、27 岁、39 岁，平均年龄29 岁，患者入院时均处于不同程度昏迷状态及高热和合并多脏器衰竭现象。现将3 例患者的护理及研究报告如下。

1.2 临床救治

患者入院后根据脏器受累的程度均采取积极的救治，并实施系统的护理措施。在患者入院后，迅速将患者置于空调房间内降低室温进行降温，同时给予冰袋置于左右腋下.腹股沟颈部大动脉处进行物理降温，体温顽固者置于冰毯及冰帽，同时给予冬眠合剂泵入，均给予心电监护，留置导尿，留置胃管，禁食禁水，1 例患者实施口插管呼吸机辅助通气。结合不同患者的临床病情实施扩容补液，抗感染，抗癫痫，镇静，输血浆及白蛋白、冷沉淀补充凝血因子，抗感染，脱水降颅内压，促醒，保肝、降酶、退黄、抑酸及护胃等综合救治措施，维持水电解质酸解平衡及严密记录出入量等对症治疗。同时正确采集标本，并根据各项生化指标及药物敏感实验结果等检验，结合患者情况调整用药。

l.3 结果

本组的3 例患者均抢救成功，抢救成功率为100%，2 例患者在入院72h 内清醒。2 例患者经救治完全康复，1 例患者出现轻微神经系统后遗症。即表明，此次临床救治与护理取得较好的理想效果。

2 急救护理

2.l 一般护理

严密监测患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压、中心静脉压、尿量变化；动态监测血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱的变化，如有异常及时报告医生处置。

2.2 控制体温

据报道,中暑患者的体温越高持续时间越长，对机体的损害越严重[2]因此全面有效的降温尤为重要,本组3 例患者，2 例予冰毯及冰帽降温处理，低体温保护脑细胞，温度设置36～37°C，水温设置4～10°C，在2h 内1 例患者直肠温度降至37.5～38°C,1 例患者直肠温度仍39°C 以上,不可将体温降得过低。 使用冰毯冰帽期间，密切观察体温及生命体征变化，如发生寒战、面色苍白或血压下降、心率减慢等应立即报告医生及时处理。本组患者2 例使用冰毯冰帽后2 天1 例患者体温均恢复正常停止冰毯冰帽降温，另1 例患者连续使用冰毯冰帽11 天后并合用冬眠合剂2 天后体温回复正常，先停止冬眠合剂后再停止冰毯冰帽降温。

2.3 机械通气的护理

2.3.1 呼吸模式动态调整

1 例有创通气患者的呼吸机模式SIMV(同步间歇指令通气)之后调整模式CPAP（持续气道正压通气），吸氧浓度60%调整45%，使用呼吸机过程中动态观察患者呼吸频率、节律、及深度、缺氧改善程度和排痰情况；同时动态监测动脉血气分析，根据血气结果及时调整呼吸机参数及氧浓度，调节呼吸机湿化罐的温度在36～37°C，保持呼吸机管道通畅及呼吸机运转正常，掌握临床脱机的指征以便及早撤机。

2.3.2 预防VAP（呼吸机相关性肺炎)的发生

（1）限制/减少机械通气使用；每日评估，记录呼吸机的使用情况，每日行唤醒计划，脱机评估。（2）环境设施的管理；每日紫外线消毒2 次，每季度空气培养数据统计，细菌计数符合院感要求，每日呼吸机面板清洁消毒2 次。（3）预防分泌物误吸；无反指征患者抬高床头30-45°，肠内营养时监测胃潴留，测量气囊压力Q6h 并记录，保持气囊压力 25～30 cmH2O[3]。（4）预防鼻咽部定值菌；Q6h 用含0.2%氯己定冲洗口腔。（5）避免呼吸设备的污染;保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，吸痰，湿化罐子加入灭菌注射用水，每日更换。呼吸机螺纹管及湿化罐每周更换，有污染时及时更换，呼吸机螺纹管无冷凝水，积水杯冷凝水及时倾倒，不能超过1/2-2/3.防止冷凝水逆流。

2.4 药物的护理

2.4.1 冬眠合剂的护理

1 例患者使用冰毯后体温仍持续39°C 以上，遵医嘱给予冬眠合剂即NS 加至50mL+氯丙嗪50mg+杜冷丁100mg+异丙嗪50mg，1-2mL/h 静脉推注，严密观察患者的生命体征、意识及瞳孔变化，给予床边24h 心电监护监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，并同时记录患者神志及瞳孔。严密观察体温的变化，24h 持续监测肛温，使温度控制在36-37°C，观察患者在亚低温治疗是否发生寒颤，若患者寒颤及时通知医生给予相应的处理，该患者使用冬眠合剂后2d 体温正常，停止冬眠合剂。

2.4.2 抗生素应用的护理

由于各项侵入性操作、患者卧床时间长及免疫功能低下，感染不可避免，控制感染是抢救成功率的关键。 随着严重感染、脓毒症患者病死率逐年增加[4]，早期、合理的应用抗感染治疗是提高患者生存率的基础。由于细菌耐药性的发展[5]及新药研发的滞后，优化现有抗菌药物治疗方案是目前提高抗感染效果最切实可行的策略之一。其中利用滴泵输注延长时间依赖性抗菌药物给药时间成为目前优化抗感染治疗结果的最切实可行的策略[6]。所谓延长抗菌药物输注时间，是指相对于传统的0.5h 短时间间断输注，将抗菌药物每次静脉输注时间延长至3h～4h。碳青霉烯类抗生素如美罗培南延长输注给药方案一般为1g，q6h，输注3h，而传统给药方案为输注0.5h 左右。即将每日药物用量持续24h 滴泵输注，以及两步法输注，即先输注30min 给予一次负荷剂量，使其迅速达到有效血药浓度，再用维持剂量持续输注3h。而且单独使用一个静脉通道[7]。1 例使用有创呼吸机患者痰培养及血培养均培养出铜绿假单胞菌株及肺炎克雷伯菌生长，根据药敏试验结果选择敏感的抗生素，美罗培南+替加环素敏感，采用此方法给予抗生素有效的控制感染。

2.4.3 镇静护理

1 例使用有创呼吸机患者出现谵妄状态，遵医嘱给予2%丙泊酚镇静治疗。丙泊酚对心血管和呼吸有抑制作用，使用期间密切观察患者生命体征，尤其是呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，采用Ramsay 评分评估镇静患者效果，根据镇静水平调整，每日制定唤醒计划，尽早停用镇静药物及撤机，停药后注意药物的反跳作用，同时，护理人员加强与患者沟通与交流，鼓励安慰患者，及时满足其各种需求，解除其恐惧紧张的心理，增强其战胜疾病的信心。

2.5 消化道出血的护理

1 例患者出现暗红色血便，每次便血量不等，约30-150mL,立即通知医生，严密观察并记录患者的生命体征及出入量，禁食，补充血容量，停用抗凝药物，监测出凝血时间及凝血因子的变化。遵医嘱给予去甲肾上腺素6mg+冰生理盐水500mL 分次鼻饲，生奥定抑制胰腺的分泌，输入血浆及冷沉淀补充血容量及凝血因子。患者便血3 天后出血停止，未出现失血性休克。

2.6 皮肤的护理

在冰毯及冬眠降温治疗过程中，不但观察患者的生命体征及体温变化，同时观察患者的皮肤情况，保持皮肤清洁干燥及床单元整洁,Q2h 翻身拍背，气垫床持续应用，避免低温下皮肤冻伤，局部循环不良导致压疮等并发症。同时每次便后及时清除排泄物并用温水清洗，保持皮肤清洁干燥，同时肛周涂红霉素软膏，防止失禁性皮炎的发生。经过精心的护理患者未出现冻疮、压疮及皮炎的发生。

3 小结

运动性中暑是由于在炎热的环境下剧烈运动，肌肉产生的热超过身体散发的热，体内有大量的热蓄积，体温升高到40C°甚至更高，导致体液过度丧失，引起组织、器官功能的损害而发生一系列热损伤[8]。此次研究所纳入的3 例患者均为运动性中暑合并多脏衰，1 例通过尽早进行机械通气，获得较好的治疗效果。在救治过程，配合做好机械通气、冰毯冰帽物理降温、遵医嘱合理应用药物并及时观察药物疗效及副作用。由于中暑对人体的危害极大，临床针对中暑并发多脏衰的患者特点，及时采取综合性的治疗，并做好相应的护理措施，提高了抢救成功率及治疗效果。