介入治疗小儿肝移植术后肝静脉和下腔静脉狭窄的护理

徐祁新，刘媛

（1.中山大学附属第三医院岭南医院器官移植病区,广东 广州;2.中山大学附属第三医院岭南医院护理部,广东 广州）

0 引言

肝移植是治疗儿童终末期肝病唯一有效手段。肝移植术后肝静脉、下腔静脉狭窄少见，是肝移植术后最严重的并发症之一，在活体肝移植和儿童减体积或劈离式肝移植中约占2%-9%[1]。随着介入治疗技术的发展，对于移植术后肝静脉和下腔静脉狭窄患儿，球囊扩张术(percutaneous translum inal angioplasty，PTA )是安全有效的治疗方法[2]。笔者对5 例肝移植术后并发肝静脉和下腔静脉狭窄的患儿临床资料进行分析总结，对该并发症护理经验探讨报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2017 年6 月至2019 年6 月共完成 79 例儿童肝移植，共有5 例患儿在肝移植术后63-770d 经血管造影确诊为肝静脉和下腔静脉狭窄后行PTA，发病中位数149d，发病率6.3 %；5 例患儿中原位肝移植1 例，活体肝移植2 例，劈离式肝移植2 例；男4 例，女1 例；年龄：11-71 个月。疾病临床表现为：纳差、腹水、肝脾肿大、会阴部及下肢水肿、转氨酶、总胆红素升高、凝血功能异常[3-4]。本组患儿腹水4 例，会阴部水肿1 例，下肢水肿2 例，出现肝功能异常5 例。

1.2 手术经过

患儿仰卧DSA 检查床，全麻显效后，选择右颈静脉穿刺入路，置入6F 导管鞘、5F-KMP 导管及导丝，行下腔静脉造影和肝静脉造影以确定狭窄部位并测量受累血管的直径；进行两端狭窄静脉压力测定 (下腔静脉或肝静脉与右心房间压力差);如肝静脉吻合口或下腔静脉有明显狭窄，狭窄程度＞70%和/或压力梯度＞5 mmHg，行球囊扩张治疗。选择大于正常血管直径10%～20%的球囊导管进行扩张，进行两次扩张（每次2 分钟），直至狭窄切迹消失。完成后进行新的压力梯度测量，了解狭窄扩张情况有无改善。如果狭窄两端压力梯度＜5mmHg，残余狭窄＜30%则表示PTA 成功，术毕返病房。

1.3 结果

5 例患儿PTA 介入治疗后未出现严重并发症，其中2 例分别在术后131d 和112d 复发后再次介入治疗，均恢复良好出院。

2 护理

2.1 病情观察

肝移植术后并发肝静脉和下腔静脉狭窄可能与手术因素有关（包括缝合太紧引起血管腔狭窄、管径大小匹配不良 、腔静脉过长导致扭曲成角），供肝过大压迫腔静脉造成狭窄、吻合口内膜增生与纤维组织瘢痕生成[5]；活体肝移植患儿由于供肝过小，术后服用免疫抑制剂后腹腔粘连较难形成造成血管的扭转[6]。C-Y Kim[7]认为肝静脉狭窄和下腔静脉狭窄的症状和体征可能因狭窄程度不同而不同，所以护理过程中我们要：（1）密切观察生命体征、肝功能指标的变化；严重腹水的患儿可影响呼吸，注意监测血样饱和度；（2）观察腹围、腿围、体重、腹水的变化，定标尺定称晨起空腹测量，测量时辅助患儿平躺于病床年龄较小患儿给予安抚奶嘴，待患儿平稳呼吸后，用皮尺以肚脐为起点绕腹部1 周。首次测量时用黑色油性笔做好标记以便下次在同一位置测量；准确监测腹围变化，评估腹胀程度。本组2 例患儿因严重腹水留置腹腔引流管，应每班观察引流液的颜色、性质、量；（3）准确记录24h 出入量，特别是尿量。使用尿不湿的宝宝指导患儿家属使用同牌子同码数尿片，病房准备固定的精密电子秤计算尿量；（4）皮肤护理，对于腹水、水肿的患儿适当增加翻身次数及注意动作轻柔；每班检查骶尾部皮肤，必要时可用美皮康预防压疮。本组对2 例出现下肢水肿患儿，用大被单卷成圆柱形围成鸟巢状，抱患儿睡于鸟巢中让患儿下肢依附在鸟巢上抬高下肢，既利于静脉回流又可满足患儿安全感。

2.2 术前护理

（1）心理护理，用简单易懂的语言告知患儿家属移植术后肝静脉和下腔静脉狭窄的原因、介入治疗的目的，手术的可行性、安全性。消除家属的顾虑，鼓励家属乐观积极面对疾病及配合治疗。（2）术前准备：①完成血常规、肝肾功能及凝血时间等实验室检查、造影剂过敏试验及各项影像学资料齐全；术前半小时测量患儿血压及心率并记录。②术前禁食禁饮 6 h，可适量静脉滴注5%葡萄糖防止低血糖。③穿刺部位皮肤准备，术日晨清洁患儿颈部皮肤。

2.3 术后的护理

2.3.1 病情观察

（1）生命体征的观察：注意监测血氧饱和度、呼吸的变化，警惕有无出现气胸、血胸等表现。（2）基础护理，术后协助头颈部制动 6 h，允许1 名家属陪同，保持患儿情绪稳定，避免头部剧烈晃动、大声哭闹可诱发穿刺点出血。如年龄较小的患儿出现情绪不稳给予安抚奶嘴。（3）皮肤的护理，长时间使用纸尿裤可能会导致肛周皮肤潮红进而导致皮肤损伤增加患儿痛苦，本组3 例穿纸尿裤的患儿介入术后返病房时出现肛周皮肤潮红，所以患儿返病房后护士应检查肛周皮肤是否潮红并协助清洁更换新的纸尿裤。（4）监测体重、腹胀、水肿消退情况，术后每日晨起称体重、Q8h 测腹围、量两侧腿围、准确记录尿量；评估腹胀、水肿情况有无较前好转。本组2 例明显腹水、1 例会阴部水肿、2 例下肢水肿的患儿介入治疗术后均明显消退。（5）腹腔引流管的护理：①教会患儿家属妥善固定引流管的方法，注意管道勿折叠，扭曲，牵拉，受压；②无菌操作 进行引流袋更换时严格执行无菌操作，引流管口敷料渗液及时更换避免感染；③观察引流液的量，性质，颜色，并记录。本组2 例停留腹腔引流管患儿术后腹腔引流液均较前减少，术后1 周拔除引流管。

2.3.2 穿刺点的护理

（1）穿刺点的观察 因PTA 治疗肝移植后肝静脉和下腔静脉狭窄的患儿常规采取右颈静脉穿刺入路[2]，每班观察右颈内深静脉穿刺点有无红肿、渗血。术后返病房予深静脉换药，常规换成分隔膜接头减少导管与外界相通的机会。（2）预防感染 因患儿肝移植后长期口服抗排斥药，免疫功能低下容易发生感染[8]，术后常规应用抗生素，预防穿刺位感染。深静脉管道拔除后，予并压迫止血，穿刺点用无菌纱布与3M 透明敷料粘贴，严密观察敷料有无渗血。

2.3.3 并发症的观察

PTA 治疗肝移植术后肝静脉和下腔静脉狭窄的并发症少见 ，轻微并发症包括暂时性低血压和心律失常，发生率约 10%，球囊阻塞下腔静脉引起回心血减少，容易导致患儿血压偏低；介入治疗术中导丝进入右心房可引起心房颤动[1]。所以术后严密观察患儿生命体征的变化，如发现患儿哭闹不止，血压偏低和心率值异常，应及时报告医生。

2.3.4 用药的护理

介入治疗后常规给予肝素静脉泵入2～3 天及口服华法林钠片抗凝治疗。抗凝治疗最主要的风险是出血所以用药期间注意患儿有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑[9]。特别是华法林钠片患儿出院后还需继续口服3-6 个月，发药时严格执行三查七对，加强患儿家属安全用药的健康宣教。

2.3.5 饮食指导

介入治疗后 24h 内禁食有渣，油腻的食物，由于患儿服用抗凝药物应指导勿进食粗糙坚硬过热的食物，少量多次饮水，奶粉喂养患儿予定时定量喂养，防止因一次大量进水、进食而增加不良刺激，保持大便通畅[10]，防止诱发出血。

2.4 延续性护理

连续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的照护[11]。由于PTA 治疗小儿肝静脉和下腔静脉狭窄容易再狭窄，所以要定期复查彩色多普勒超声监测静脉血流情况。其中2 例复发的患儿就是随访发现腹围增大，肝功能异常行PTA 治疗。所以出院时和家长强调按时复诊，正确服用抗凝药物及免疫抑制剂的重要性，如发现患儿出现不明原因的哭闹、食欲减退、腹围增大、黄疸、大便颜色异常等，及时联系主管教授。每月进行电话、微信随访，建立小儿“心肝宝贝”微信群，并邀请患儿家属加入，让宝妈们积极线上互动，及时和医生护士反馈患儿情况，提高护理服务满意度。

3 小结

经颈静脉球囊扩张术是治疗肝移植术后肝静脉和下腔静脉狭窄的一种微创、有效、安全的方法[1-7]。做好细致的病情观察，充分的术前准备、合理的营养支持、加强用药指导及做好并发症的观察、穿刺口的护理、重视患儿出院后的延续性护理对提高儿童肝移植术后肝静脉和下腔静脉狭窄治疗成功率、减少并发症的发生、加快患儿的康复至关重要。