达-戴-马综合征的研究现状

2020-12-24王滔陈阳美

世界最新医学信息文摘 2020年26期

王滔，陈阳美

（重庆医科大学附属第二医院神经内科，重庆）

1 定义

1933 年，Dyke 等人首次在9 例患者的颅脑X 线和脑电图变化中描述了该综合征[1-2]，因此被称为Dyke-Davidoff-Masson 综合征（DDMS），其影像学特征表现为单侧大脑实质萎缩，大脑中线移位，同侧脑沟、脑池、脑室明显扩大，同侧颅窝变小[1-6]，同侧颅骨增厚，鼻窦过度气化等。其临床表现为：包括各种程度的面部不对称、癫痫发作、对侧偏瘫或轻偏瘫、智力低下、学习和障碍等[3-7]。

2 DDMS 流行病学

目前DDMS 在一般人群当中的发病率尚无定论。有研究认为DDMS 多见于男性，在Unal[8]、Atalar[4]、Tasdemir[5]等的研究中男性患者占纳入人群中的比例分别为（分别为73.5%、57.8%、60%），另一方面，对案例研究的文献综述显示，男性案例17 例（54.8%），女性案例14 例（45.2%），但在Erkan Gokc 等[6]的研究中发现女性的占比更高（7/12，58.3%）。因此，今后仍需要更大的样本量的研究以了解该综合征在普通人群中的发病率及性别差异。

3 DDMS 发生机制

3.1 正常颅脑的形成

在妊娠前4 个月内，大脑半球表面保持光滑连续，尚未形成沟回。但到第八个月末，所有重要的沟回都基本可以被辨认出。人脑在出生后1 年达到成人大小的一半，到3 年末达到成人大小的四分之三[9]。在发育过程中，大脑向外生长产生压力可使颅骨适应大脑而不断增大，最终形成大脑实质与颅骨相互适应的结果。而当大脑实质无法正常生长时，其他结构向内生长，引起颅骨增厚、鼻窦增大、眶顶升高等[10]。

3.2 病因

DDMS 可分为为两种类型：先天型和获得型。先天性DDMS主要是由宫内胎儿大脑发育异常所导致，比如先天性颅脑畸形、宫腔内血管堵塞和感染[11-12]。遗传性因素在DDMS 发病机制中（癫痫家族中DDMS 的情况均未报道）尚不明确，但Kyung 曾报道兄弟二人均患DDMS 并存在癫痫发作的病例[13]，可能提示存在遗传因素在其中发挥作用。因此为了确定DDMS 中可能的遗传成分，需寻求具有DDMS 特征的患者的详细家族史。获得型DDMS 的病因主要包括颅脑创伤、颅脑肿瘤，颅内感染，大脑中动脉阻塞所致大面积梗死，脑出血和持续性热性惊厥等[11-12]。

4 DDMS 病理学改变

DDMS 以脑皮质结构紊乱和皮质内神经元的结构紊乱组织病理学改变。光镜下发现这些变化伴有神经元细胞肿胀，严重的细胞丢失和急性神经元坏死，可见畸形神经元。进一步通过组织免疫化学染色，发现在脑皮质的锥体细胞、齿状回的颗粒细胞和海马CA3 区有巢蛋白、波形蛋白和神经胶质纤维酸性蛋白的异常表达。值得注意的是，DDMS 患者的神经元还出现更多、更长、更迂曲的异常树突[14]。

5 DDMS 的临床特征

5.1 DDMS 的临床症状

根据现有研究报道，几乎所有儿童DDMS 患者存在癫痫发作，其中最常见的癫痫发作类型为单纯部分性发作、复杂部分性发作，其次为全身强直- 阵挛性发作，此外还可见杰克逊发作、痉挛发作等[1，9，15]。此外每隔一段时间，DDMS 患者的癫痫发作类型可能出现变化。在成人DDMS 患者中的癫痫发生率波动在76.1%-85.7%之间，多见于全身性强直-阵挛发作[7,16]。但今后仍需大样本病例报道描述其癫痫发作率等。

大多数DDMS 患者存在智能发育迟滞，但具体比例有所不同，据有的学者研究，28.6% 的患者存在严重智力障碍，42.9% 轻度认知功能不全[16]。同时Asli Demirtas-Tatlidede 等曾报道5 名DDMS 患者（均为右侧半球萎缩）的注意力、执行功能和记忆均表现出不同程度的损伤[9]。此外，Jose Danilo 等[7]的研究报道发现，如果病灶累及优势半球，可能会出现言语障碍，另外，所有3 岁之前出现癫痫发作的DDMS 患者都存在智力发育迟滞，而3 岁以后出现癫痫发作的患者仅有25% 患者存在智力发育迟滞[6]。这表明原发疾病程度较重可较早引起出现智力发育迟滞，并且癫痫发作可加重患者的智力发育障碍。

对侧偏瘫或轻偏瘫：在Zeynep 等[16]的研究中，所有DDMS 患者均在萎缩脑皮质对侧出现了偏瘫或轻偏瘫，同时在偏瘫肢体侧可出现肌肉萎缩。但在另外的研究中，报道19 名患者中只有11名偏瘫或者轻偏瘫[4]，而Unal O 等报道有61.5%（16/26）出现了偏瘫或轻偏瘫。在疾病病程中，DDMS 患者肢体无力持续进行性加重的同时，癫痫发作可能反而会有所缓解。这种现象可以通过“大脑半球切除术”模型来解释[17]。

此外DDMS 患者还可出现面部不对称、偏盲、感觉障碍、吞咽困难、偏头痛等[1-2，7，16]，同时可合并中枢性甲状腺功能减退[18]、精神行为异常[17]、牙齿发育延迟及畸形等口腔症状[19]。

综上，DDMS 以癫痫发作、智能低下及对侧肢体偏瘫或轻偏瘫为主要表现得是一组临床综合征，被认为是DDMS 的经典三联征，但其临床症状与其病因、脑实质受累程度、损伤时间不同有很大的变化。

5.2 DDMS 神经电生理特征

根据Vosskaemper、Asli Demirtas-Tatlidede 等人的报道，该综合征的主要脑电图特征为大脑萎缩侧半球突出的低电压和与病灶对侧不对称的慢波背景。同样在癫痫发作间期同样可以发现尖慢波、棘慢波，并表现出颞叶受累，与复杂的部分性癫痫发作相符[9]。

5.3 DDMS 影像学特征

头颅电子计算机断层扫描(computerized tomography，CT)：可见偏侧脑萎缩、同侧颅骨增厚、鼻窦扩大、乳突气房增大增多等。

脑核磁共振成像（magnetic resonannce imaging，MRI）：比CT更为精确。在T1 加权像、T2 加权像磁共振图像显示病灶侧侧颅骨增厚，大脑实质偏侧萎缩，萎缩侧侧脑室、脑池、脑沟扩大，中线移位等，还包括鼻窦扩大、乳突气房过度气化等。另有学者报道DDMS 除了大脑半球萎缩以外，还可以发现海马萎缩、交叉性小脑萎缩以及横窦、乙状窦不对称等脑静脉血管系统的异常[20]。值得注意的是有报道称还发现了双侧对称或不对称的小脑萎缩。根据ShenWC 等人[4,21]的研究，DDMS 可采用偏侧脑萎缩的MRI 分类方法，该方法分为三种：I 型是弥漫性皮质和皮质下萎缩；II 型是弥漫性皮质萎缩，伴有扩大的脑海绵状囊肿，III 型是大脑中动脉区域的脑梗塞。但经过分析，并不是所有病人都能纳入该分类，在Erkan 的研究中[6]，其中41.6%（5/12）的病例为I 型，33.3%（4/12）为III 型和8.3%（1/12）为II 型，其中3 例无法归入任何类别，这表明仍需要更多的样本来总结更好的归类方法。

弥散张量纤维束成像（DTT）：根据Kerim Aslan 的报道[22]，在DTT 上，可见皮质延髓束、皮质脊髓束的纤维减少。因此，与常规序列相比，可以通过DTT 显示病灶区域白质纤维减少。对于DTT上出现白质纤维束减少而暂时没有对侧肢体无力的患者，DTT 对患者日后出现肢体无力是否存在预测作用仍需进一步研究。

正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）：在PET 检测中，研究表明，DDMS 患者患侧大脑半球的代谢活动较对侧明显降低[23-25]。

此外，在Unal[26]、Atalar[4]、Tasdemir[5]、Bukte Y[27]等人的报道中，DDMS 更常累及左半球（分别为69.2%，73.6%、60.0%、56.2%）。病例研究回顾显示，有22 例（71.0%）累及左脑半球，有9 例（29.0%）累及右脑半球[6]。这可能是由于婴幼儿时期右侧半球的血流灌注优于左侧大脑半球，在脑损伤后左侧大脑半球血流代偿较右侧差[8,26]。

6 鉴别诊断

DDMS 的鉴别诊断包括Sturge-Weber 综合征、Rasmussen 脑炎、Silver-Russell 综合征、基底节区生殖细胞肿瘤等。其中大多数疾病可以通过临床表现、影响学检查来鉴别。Sturge-Weber 综合征是一组病因尚不明确，以面部血管痔、同侧软脑膜血管瘤、同侧颅内钙化、对侧肢体偏瘫或癫痫发作、智能减退为特征的疾病。Rasmussen 脑炎是一种免疫介导的进行性加重的疾病，常多见于6-8 岁的儿童，也表现出难治性局灶性癫痫、认知缺陷等，影像学上可见相似的偏侧脑萎缩，但没有颅骨改变，可作为与DDMS 的鉴别点。Silver-Russell 综合征是一组遗传异质性的疾病，主要临床表现为突出的面部表型（三角形脸，下巴小尖，前额宽，嘴唇薄）、身材矮小、阴茎畸形，影像学上亦可见偏侧脑萎缩，但智力发育常未受到影响。基底节区生殖细胞瘤是一种罕见的颅内肿瘤，也经常表现为进行性偏瘫和脑偏侧萎缩，但是，影像学检查颅内异常病灶常伴有周围水肿、出血等[6-7，28]。

7 DDMS 的治疗及预后

DDMS 患者的癫痫发作通常存在难治性癫痫发作，必要时可采用多种抗癫痫药联合治疗。因为DDMS 常合并有偏瘫或轻偏瘫、言语障碍、认知障碍等，物理疗法、职业疗法、言语疗法在患儿的长期管理中起着同等重要作用。若癫痫难以控制，大脑半球切除术或许是有效的治疗方法，在某些情况下术后癫痫控制率为85%[27]。据报道，如果偏瘫发生在2 岁以后且无难治性癫痫发作，则预后较好。另外，对于继发性DDMS，可继发于颅内感染、外伤、中风等疾病，所以在患儿出现颅内感染、外伤等疾病时需积极治疗原发疾病。