液化性后发性白内障的诊疗进展

2020-12-24马玉均张远平查旭赵学英马林昆

世界最新医学信息文摘 2020年26期

马玉均，张远平，查旭，赵学英，马林昆

（昆明医科大学第二附属医院，云南昆明）

0 引言

液化性后发性白内障（liquefied after-cataract，LAC）是一种特殊类型的后发性白内障，Miyake[1]等在1998 年报道连续环形撕术（CCC）下超声乳化术联合人工晶状体植入术后，在人工晶状体光学面与后囊间牛奶样物质聚集称为液化性后发性白内障。Starr等报道了液化性后发性白内障也可以发生在ECCE 及开罐式前囊切开术后，前囊膜与人工晶体前表面的粘附是并发症的发生基本因素，人工晶状体（IOL）附着在囊膜上，堵塞可能发生在IOL 的赤道部，而不是在它的前表面[2,3]。Ghanem 等[3]则认为，由于人工晶体光学部位于囊膜的前方，由于人工晶状体光学部在前囊膜切开术的上方，可能发生了前囊膜撕囊口边缘和人工晶状体光学后表面之间的阻塞，乳白色物质积聚在由IOL 的光学部和后晶状体囊膜形成的闭合室中[4,5]。

1 发病机理

后发性白内障是白内障术后视力下降的主要原因，可分为4 种类型：纤维型、Elschnig 珍珠型、Soemmerring 环型和液化后发性白内障[6]。其中液化后发性白内障可发生于白内障超声乳化术后数月至数年，发生原因与囊袋阻滞综合征（CBS）相似，可由于术中环形撕前囊、前囊撕囊口较小或偏中心时，或环形撕囊口发生收缩变小，而植入的人工晶状体光学面相对较大，前囊膜纤维增生和IOL 光学面紧密相贴，随残余晶状体上皮细胞增生，残余晶状体上皮细胞（LECs）通过假性化生或增殖过程产生的各种类型的胶原或细胞外基质（ECM）的聚集，或晶状体蛋白（如白蛋白或α 晶体）的聚集，囊腔中积存混浊液体，导致患者视力下降[7-9]。

液化性后发性白内障中可在人工晶状体光学面与后囊间产生牛奶样物质聚集，关于聚集物质的成分临床上有过相关研究。有研究认为，牛奶样物质聚集是由于残留的晶状体上皮细胞经过增生并聚积于囊袋内，高浓度的胶原呈乳糜样外观从而导致后囊混浊[10]，也有研究认为白内障术后残留晶体皮质细胞增殖，形成白色混浊并通过封闭前囊膜和晶状体植入物之间的间隙而导致囊膜开口闭塞。其他相关因素可能是手术引起的血-房水屏障受损，导致不同分子的自由进入，生长因子，激素，囊袋中的细胞或手术中和术后囊内各种细胞类型的沉积，以及IOL 材料的生物相容性。研究结果表明，甘油醛-3-磷酸脱氢酶、羰基还原酶（NADPH）1、GAS2 样蛋白3（片段）、山梨醇脱氢酶、cDNA FLJ60282 和磷酸甘油酸激酶与正常晶状体相比均下调。这些蛋白可能在液化性后发性白内障的形成过程中起关键作用[11-13]。

2 临床表现

液化性后发性白内障的主要临床症状为患眼视力逐渐下降，伴对比敏感度下降，部分病人可出现突然视力下降可能是由于乳状液体的移动所致，乳状液体一般位于后囊袋周围，可突然渗入后囊和人工晶状体之间，到达视轴导致视力突然下降[3]。

3 诊断与鉴别诊断

液化性后发性白内障可通过眼科裂隙灯检查及影像学检查进行诊断。其中，眼科裂隙灯检查可扩大瞳孔进行检查。裂隙灯检查可表现为角膜和前房正常，可无炎症迹象，后囊和人工晶状体之间存在液体和固体碎片，后囊中央圆形囊袋，其中有乳白色物质积聚，在晶状体囊赤道区域可见残留晶状体，后照灯显示囊和残余透镜部分之间的连接通道，呈现乳糜样白色混浊，似牛奶样物质聚集，后囊下混浊，眼底检查可正常[14]。辅助检查主要包括超声生物显微镜（UBM）、ScheimpFlug 显像等检查。UBM 可见囊膜阻滞的边缘界限是在人工晶体边缘的囊膜收缩。周边囊袋的扩张的程度受到囊袋收缩的限制，且前囊口仍与人工晶体光学部紧密贴附[14]。 ScheimpFlug 显像可见透明人工晶状体后乳白色物质的相对密度64%-70%，有助于诊断[15]。

液化性后发性白内障主要需要与术后晚期囊袋阻滞综合征（CBS）相鉴别，液化后发性白内障的机制被认为与术后晚期CBS相似。临床上，术后晚期CBS 或液化后白内障的诊断是基于不同的条件：术后晚期CBS，囊袋内的乳状液体增加并推动人工晶状体向前移动，囊袋内的乳状液体增加并推动IOL 前进，导致近视转移，有继发性闭角型青光眼的倾向，而在液化的后发性白内障中，视力模糊是由混浊液体的光散射引起的，没有人工晶状体前移或近视移位。液化后发性白内障和术后晚期CBS 是两种不同的疾病，具有不同的临床特征，我们不能认为液化的后发性白内障是术后晚期CBS[16,17]。

4 治疗方法与预防

液化性后发性白内障的治疗主要包括激光和手术治疗。如果患者视力尚能满足日常生活，可以暂不治疗，嘱患者定期到医院复查。如果视力下降影响正常生活，则建议患者及早治疗。

激光治疗主要包括Nd：YAG 激光囊膜切开术，是一种快速、无创的手术方法，可使视力得到改善。有文献报道，Nd：YAG 激光后囊切开术治疗术后可显著降低球差和彗差，改善视觉质量，提高患者视力[18,19]。然而，有一定的治疗风险，其中一些可能会威胁视力，如眼压升高、青光眼、视网膜出血、角膜损伤、玻璃体炎症、瞳孔阻塞、前房积血、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、IOL 脱位或眼内炎加重等[20]。

手术治疗主要包括前房灌洗术，手术步骤包括两个透明的角膜切口，其中前一个切口用于不同的操作，另一个切口用于冲洗吸引术（IA）。通过前囊缘和人工晶状体表面之间的界面插入 26G针从囊袋中抽吸0.2mL 乳状液用于生化和细菌学研究，通过器械将前囊膜与IOL 表面360°分离；然后用第二个器械提起IOL，在连续冲洗模式下将IA 尖端插入IOL 后面的囊袋中，并通过冲洗和吸入进行囊袋冲洗。然后通过钝性解剖去除前囊混浊，并用平衡盐溶液（BSS）进行前房重建术，囊袋灌洗是一种简单而有效的治疗LAC 的方法[15]。

Jeewan Singh Titiyal 等为了确保长期的视轴清晰度，在微型玻璃体视网膜刀片的帮助下，将附着在人工晶状体（IOL）光学上的致密粘连的前囊缘松解，并在囊缘上开出多个松弛的放射状切口，以便于接近囊袋，在双侧冲洗-吸引术的帮助下进行彻底的囊袋冲洗。术后人工晶状体稳定，视力提高。随访1 年以上，所有病例均未见复发[21]。

液化性后发性白内障作为一种特殊类型的后发性白内障，术中规范合理操作可降低其发病率。根据晶状体核和人工晶体的大小设计合适的环形撕囊直径，以5-6mm 为宜使撕囊口开口恰好遮住人工晶体光学面边缘，术中彻底清除粘弹剂，术后抗炎治疗均为有效预防措施[22]。对于撕囊口稍偏小的连续环形撕囊，在IOL 植入后可进行二次环形撕囊，做前囊边缘均匀多方位截开可防止囊袋收缩，截开前囊截可破坏前囊的向心性收缩力，对抗囊袋收缩。然后可以通过选择合适类型的晶体降低该病的发生率，有报道指出，抗囊袋收缩的两个因素是晶状体悬韧带的张力和人工晶体襻的弹性对抗力，长而硬的L 形襻能够使术后人工晶体襻与晶体囊袋赤道部广泛地接触，在一定程度上对抗囊袋的收缩。也有学者认为环形襻人工晶体可有效地控制囊袋收缩、后囊皱褶和人工晶体偏中心[7,23]。