超声引导下的小儿上肢外周神经阻滞临床应用进展

冯波，张明，代春霞，成黎明

（昆明市儿童医院麻醉科，云南 昆明）

0 引言

近年来，外周神经阻滞技术在小儿麻醉的临床应用中越来越广泛，神经阻滞可以提供充分的术中及术后镇痛，降低阿片类药物的使用，从而减少了小儿阿片类药物的不良反应（如恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、尿储留等）的发生几率。同时对于全麻诱导过程可能存在危险或困难 （ 如饱胃、血流动力学不稳定、困难插管等）的患儿，外周神经阻滞也是很好的替代措施。随着超声在神经阻滞中应用增加，超声引导下的小儿上肢外周神经阻滞的临床应用也越来越广泛。

1 超声引导下的小儿上肢外周神经阻滞的优势

由于小儿生理结构处于生长发育阶段，与成年人相差甚远。小儿相对于成人，用超声来引导麻醉穿刺的价值主要表现在：①大多外周神经的位置相对表浅，尤其是小婴儿和低龄儿，即使是便携式超声仪也可以获得较为清晰的图像[1]；②传统的神经阻滞是一种盲探式的操作，要求病人清醒合作，并及时述说穿刺针触及神经干时的异感，对于不具备较强表述能力以及清醒状况之下不能协同配合医护人员进行穿刺的小儿患者此操作困难，而在基础麻醉状态下小儿又不能表述出异感，故更能体现出超声引导下穿刺的价值[2-3]。

超声引导定位下行上肢臂丛神经阻滞麻醉，能够通过超声图像明确患者臂丛神经及各分支神经的分布情况，穿刺过程在超声图像的动态监督下进行，能够有效降低穿刺失误率，并能观察到麻醉药物的分布情况，及时调整注药物注射方向，使药物注射位置更准确，扩散更快[4-5]。从而提高麻醉安全。

2 超声引导下的小儿上肢外周神经阻滞的临床应用

2.1 上肢神经阻滞

2.1.1 臂丛神经阻滞

2.1.1.1 肌间沟臂丛阻滞

肌间沟臂丛阻滞适用于肩部和肱骨手术。2008 年，美国区域协会关于区域与疼痛医学设计并发症的实践报道中推荐，肌间沟臂丛神经阻滞不能用于已经麻醉或者深度镇静的患者[6]。婴幼儿完全靠膈肌来呼吸，行肌间沟臂丛阻滞时，局麻药物需注入前中斜角肌之间的臂丛神经，很容易意外将膈神经阻滞而引起呼吸抑制。

然而，来自儿科区域麻醉网（Pediatric Regional Anesthesia Netework PRAN）报道称，其共进行了518 个肌间沟阻滞，其中390 例为全麻，123 例为患者镇静或清醒（5 例失踪状态），该报道分析了全麻下儿童的肌间沟阻滞，并没有严重的不良事件发生，患儿在全身麻醉后行肌间沟臂丛阻滞与清醒配合的成人一样安全[7]。超声的应用使肌间沟臂丛阻滞的气胸、意外损伤神经等的发生几率大大减少，但是潜在的膈神经阻滞而引起的呼吸抑制仍是关注重点[8]，同时有局麻药扩散至硬膜外间歇导致对侧肢体抑制的报道[9]。对存在相同适用症的患者，可考虑其他阻滞路径（如锁骨上径路）作为肌间沟臂丛阻滞的替代[10]。

2.1.1.2 锁骨上臂丛阻滞

臂丛神经干位于锁骨上深面，后转向于前斜角肌前内侧和中斜角肌后外侧。神经干通常被紧密的筋膜鞘所附着，平行于神经干紧贴于神经鞘膜的就是锁骨上动脉，锁骨下动脉位于神经干前内侧，紧邻神经干在神经鞘膜外。锁骨上臂丛神经阻滞被认为是上肢手术最有效的麻醉方法之一，适用于手、前臂、肘部手术。以往根据解剖定位行锁骨上阻滞气胸、血胸等的发生几率大，超声的应用，使原来因并发症发生几率高而被禁用的锁骨上入路现在正被重新适用。

Amiri Hamid Reza 等[11]证明了超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在6 岁以下患者的矫形上肢手术中的有效性和安全性。该研究随机选择17 名年龄在6 个月至6 岁之间的患者，测试超声引导锁骨上阻滞在年幼儿童中的疗效，结果操作时间短，镇痛时间长，外科医生满意度也高。Kadnikov 等对40 名5 至12 岁肘关节创伤的儿童行超声引导下锁骨上阻滞，为其提供有效的术中和术后镇痛，未见并发症的发生。Yang 等也报道了锁骨上臂丛神经阻滞麻醉下行上肢手术的安全性及有效性[12][13]

2.1.1.3 锁骨下臂丛神经阻滞

臂丛束位于胸大肌和胸小肌的深面，喙突内侧是定位锁骨下臂丛神经的解剖标志。神经束包绕腋动脉的前支、中支、后支。因此，在实施锁骨下臂丛神经阻滞时，特别要注意误刺入腋动脉。锁骨下臂丛神经阻滞适用于上肢手术，包括肱骨近端、肘部、前臂和手部手术。

对比超声引导与神经刺激仪引导下行锁骨下臂丛阻滞，超声引导提供了更快的感觉和运动反应以及更长的感觉阻滞持续时间[14]。同时，超声引导下所需要的局麻药物剂量也更少[15]。Chin Ki Jinn 等对比了锁骨下臂丛阻滞与其他臂丛神经阻滞对于前臂远端手术的安全性和有效性。该研究纳入总数达到22 项，涉及1732 名参与者，锁骨下臂丛阻滞和所有其他臂丛患者在完成阻滞30 分钟后手术麻醉失败的风险相似，但止血带相关疼痛的发生率明显降低。于腋窝神经阻滞相比，不必额外进行肌皮神经阻滞[16]，且较少引起膈神经阻滞，正因为这些优点，它的临床应用正逐渐增加。丹麦一项国家观察研究显示，丹麦2005 - 2015 年麻醉期间2 岁以下儿童的最常见的局部麻醉神经阻滞就是锁骨下臂丛神经阻滞（占11%）[17]。

2.1.1.4 腋路臂丛神经阻滞

腋路臂丛神经阻滞适用于肘、前臂、腕部及手的手术。主要阻滞目标包括尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经，前三支神经伴行于腋动脉，而肌皮神经常通过外侧束离开神经丛，常常需要单独阻滞。腋路阻滞优点是操作简单，并发症少。穿刺部位完全避开了膈神经、肺组织，从而大幅减少了膈神经麻痹、气胸等并发症的发生。张敏等报道超声能清晰显示小儿腋路臂丛神经的正常解剖及解剖变异[18]，提示超声引导下的臂丛阻滞并发症相对较少。腋路臂丛阻滞缺点为患者肌皮神经阻滞不充分，对于肌皮神经支配的手臂外侧，若手术涉及此区域应对肌皮神经进行单独阻滞。

与成人腋路阻滞常需多点阻滞不同，儿童腋路阻滞应用单次注射技术就可获得与多次注射相当的阻滞成功率[19]，可能与儿童腋窝组织致密，局麻要更易扩散有关。Ingeborg Heuveld 等[20]对所有患有大疱性表皮松解症的儿童进行了回顾性分析，9 名儿童进行了19 次手术。麻醉诱导（监测，镇静，神经阻滞）平均需要34分钟。 围手术期能为所有手术提供充分镇痛。没有出现诸如气道不良事件，中转全身麻醉，手术中的运动阻滞不完全或新水疱形成等并发症。 证实了超声引导下腋窝神经丛阻滞治疗儿童大疱性表皮松解症患者的可行性，有效性和安全性。张文杰、黄婧等报道了与传统氯胺酮全麻相比，超声引导下的腋路臂丛阻滞联合七氟烷麻醉在小儿上肢手术中的总体生命体征平稳情况、麻醉诱导时间、疼痛反射消失时间、清醒时间及不良反应发生情况的比较结果上均占优势[21][22]。

2.2 前臂神经阻滞

Frenkel 等[23]对接受手部手术的小儿分别行超声引导下行尺神经、正中神经和桡神经阻滞，3 种阻滞方式均能提高手术及术后的镇痛效果，且操作时间短，能加快床位周转率，术后1 年随访无不良反应发生，医源性风险小，患儿及家属满意度高，此方法在患儿流动性大的门诊小手术中值得推广。

3 总结

疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤后的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，它是一种主观感受。儿童，即使是新生儿也能感知疼痛，同时也应该得到完的手术及术后镇痛。以往小儿上肢手术多在全麻下进行，神经阻滞的应用，降低了患儿全麻相关不良反应的发生。但根据解剖定位或依靠神经刺激仪引导的上肢外周神经阻滞有损伤血管神经，造成血胸、气胸等的风险。超声图像明确患者神经及各分支神经的分布情况，穿刺过程在超声图像的动态监督下进行，能够有效降低穿刺失误率，并能观察到麻醉药物的分布情况，及时调整注药物注射方向，使药物注射位置更准确。从而使神经阻滞更加安全有效。

随着多模式镇痛观念的深入人心，超声引导下的神经阻滞无疑将成为构成多模式镇痛的重要组成部分。虽然超声引导下的上肢神经阻滞最佳局麻药物浓度及剂量等仍缺乏临床大样本的研究报道。需要更深入性的研究的开展，从而更好指导临床实践。但是，超声引导下的小儿上肢神经阻滞的优点已得到许多麻醉医师的认可，相信一定会在不久的将来大放异彩。