不同类型栓塞剂在脾动脉栓塞术中应用价值研究

赵瑞峰，信嘉轩，朱旭瑶，李双

（牡丹江医学院附属第二医院介入科，黑龙江 牡丹江）

0 引言

脾功能亢进（hypersplenism）简称脾亢，可分为原发性与继发性。原发性脾亢病因不明，继发性脾亢可继发于感染性疾病，如疟疾、黑热病、血吸虫病和病毒性肝炎等[1]，其中以病毒性肝炎最为常见。以往脾功能亢进主要以外科手术切除为主，随着介入放射学的发展部分性脾动脉栓塞术（Partial splenic embolization，PSE）治疗脾功能亢进已经广泛应用于临床，在一定程度上已经成为脾切除的替代治疗[2-3]，称为内科性脾切除术。目前市场上用于PSE栓塞材料主要是明胶海绵，今年来Embosphere 微球广泛应用临床之中，我们将明胶海绵与Embosphere 微球进行对比，旨在评价两种栓塞剂用于PSE 的差别。

1 资料与方法

1.1 基本资料

收集我院从2017 年3 月到2019 年3 月，共有60 例肝硬化继发的脾功能亢进患者接受了脾动脉栓塞术治疗，将60 例患者随机分成2 组，每组30 例，A 组选用明胶海绵颗粒进行栓塞，B 组选用300～500μm Embosphere 微球进行栓塞。所有患者经临床、影像和实验室检查均诊断为乙型肝炎肝硬化和脾功能亢进。三组在性别、年龄、Child-Pugh 分级、PSE 前血常规结果无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法

患者仰卧于DSA 床上，双侧腹股沟区或左上臂消毒扑巾，Seldinger 法穿刺右侧股动脉或左侧桡动脉，引入导丝及造影导管，将造影导管超选择入脾动脉造影，造影条件：速率4mL/S，总量15mL，压力300Pa，分析脾脏的血供、大小、脾动脉分支血管情况。导丝及导管配合将导管选入脾门处动脉或脾脏中、下极动脉，以Embosphere 微球或明胶海绵进行栓塞，边栓塞边造影，栓塞体积控制40%左右，必要时使用微导管。60 例患者中，20 例采用经桡动脉途径行PSE。

1.3 统计学分析

所有数据应用SPSS 13.0 软件包进行统计分析，针对剂量资料采用方差进行统计分析，计数资料采用卡方检验进行统计学分析。数据检验水准α=0.05，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后随访半年，分析两组患者术后血细胞变化情况。术后半年利用上腹部增强CT VR 功能测算两组患者脾脏体积，取其平均值并与术前进行对比。

患者术后3 天、7 天、1 个月、3 个月及半年白细胞及血小板数量明显上升，PSE 术后1 个月微球组与明胶海绵组白细胞及血小板上升情况差异无统计学意义（P＞0.05）。PSE 术后3 个月及半年，微球组白细胞及血小板上升情况明显高于明胶海绵组（P＜0.05）。PSE 术后半年脾脏体积平均减小微球组明显高于明胶海绵组（P＜0.05）。

比较两组患者术后反应及并发症发生情况，PSE 术后患者均出现左腹痛，但微球组疼痛、发热、恶心、呕吐程度明显轻于明胶海绵组（P＜0.05）。栓塞后2～5 天疼痛最重，1 周后疼痛明显减轻。栓塞后发热多有变化，多在积极治疗后一周内降至正常水平，PSE后多出现轻度恶心或短暂呕吐，经止吐治疗后症状得到有效缓解。无严重感染、脓肿、门静脉血栓等并发症发生。

拟采用经桡动脉途径治疗22 例，均成功穿刺，置入血管鞘，2 例因导丝及导管推送困难而改为股动脉入路，手术成功率91%；经桡动脉途径患者与经股动脉途径患者手术疗效及并发症产生情况无显著性差异（P＞0.05）；20 例经桡动脉途径手术平均时间40分钟，平均X 射线剂量215mGy，40 例经股动脉途径手术平均时间38 分钟，平均X 线剂量203mGy，无显著性差异（P＞0.05）；有2例患者术后随访发现桡动脉闭塞，其中1 例术中出现痉挛现象。

3 讨论

脾脏是人体重要的免疫器官，可以产生淋巴细胞，并可以通过吞噬净化和储存血液，保证各循环系统中血细胞的质量。脾功能亢进并非一种独立疾病的诊断名称，而是指各种原因造成的伴随脾脏增大及血细胞过度消耗的临床综合征[4]。脾脏的主要作用是免疫功能、 储存和滤过血液。脾功能亢进后脾脏的吞噬和阻留破坏作用增强，同时脾脏体积肿大，脾内血管过多，对白细胞和血小板阻滞作用增大，导致外周血细胞减少，从而造成一系列临床症状[5]。

既往脾功能亢进的治疗多采用外科手术切除，但是外科手术切除具有创伤大，并发症多等缺点。随着对脾脏生理和病生的深入认识，对脾脏切除的治疗出现了不同的看法。脾切除后患者可有IgM 减少，脾血过滤功能消失，B 淋巴细胞和T 淋巴细胞减少及失调，淋巴细胞转化率显著降低，粒细胞和巨噬细胞对病原微生物的吞噬能力减低，免疫功能减低等改变。脾切除后容易发生感染，尤其是小儿发生暴发性感染的发病率或脓毒血症的机会显著增加，Diamond 等报道脾切除后严重感染的发病率为正常人群的50～80 倍，脾切除术后，由于血小板急速反应性升高，门静脉血栓的发生率显著增加，有报道高达40%。

脾功能亢进的介入治疗始于1973 年， Madisom 首先报道在临床上试用脾动脉栓塞治疗门脉高压症伴脾功能亢进，得到脾脏缩小及外周血细胞迅速改善的结果。1980 年 Spigot 等应用部分性脾动脉栓塞法，明显减少了全脾栓塞所引起的并发症。1985 年 Jonasson 等报道用明胶海绵粒作部分性脾栓塞治疗脾功能亢进，长期(1～8 年)随访结果表明相当安全有效且很少严重并发症。部分性脾动脉栓塞已广泛应用于牌功能亢进的治疗，成为外科牌切除术的替代方法，具有较低的并发症发生率和死亡率[6]。

经过几十年的发展，PSE 已经成为较为成熟的技术应用于脾功能亢进的治疗，其微创、可重复、并发症低、保留器官功能等优点显示出强大的生命力。明胶海绵成为PSE 最经典与常用的栓塞剂，近年来微球作为一种新型栓塞剂逐渐应用于临床之中，Embosphere 微球是法国Biosphere Medical 公司生产的一种新型栓塞材料， 是丙烯酸与凝胶聚合而成的球形体，Embosphere 微球具有以下特点：球形结构，直径一致，靶向性良好，能达到完全、永久性栓塞；表面光滑，亲水性好，不易簇集合破损，因此不容易阻塞微导管；弹性结构，具 有可塑性，加压注射可使其变形，更易进入更末梢的血管中，从而更接近末梢栓塞。根据以上特点我们将Embosphere 微球应用于PSE 中，取得较好的疗效，本组病例显示，明胶海绵和微球在PSE 术后3 天、7 天、1 个月都能使白细胞及血小板计数明显上升，差异无统计学意义，但术后3 个月及半年Embosphere 微球组则明显高于明胶海绵组，在PSE 术后并发症及不良反应发生率方面、脾脏体积缩小率方面微球组亦明显高于明胶海绵组。分析原因明胶海绵存在颗粒大小不均匀，易膨胀，术后并发症较多。明胶海绵属可吸收栓塞剂， 一般认为可吸收时间14～19 天，应用该栓塞剂能对于缓解患者脾功能亢进症状，近期改善外周血细胞有效，但远期效果不明显，随访患者6～9 个月后多有复发[7]。应与栓塞剂可吸收导致血管再通，脾栓塞部位分布不均匀是导致脾功能亢进复发的主要原因。选用Embosphere 栓塞微粒球， 采用脾动脉主干自然漂流， 根据脾脏本身血流特点自然分布， 可以有效减少人为因素选择栓塞脾动脉分支而引起的相关不良并发症。Embosphere 栓塞微粒球由丙烯 酸聚合物构成，为惰性材料，在血管内长久稳定不变，术后不可吸收，术后维持外周血细胞较高水平时间大大延长[8]。

本组有拟20 例采用经桡动脉途径行PSE，经桡动脉途径患者与经股动脉途径患者手术疗效及并发症产生情况无显著性差异（P＞0.05）；手术平均时间40 分钟，平均X 射线剂量215mGy，40例经股动脉途径手术平均时间38 分钟，平均X 线剂量203mGy，无显著性差异（P＞0.05）；有2 例患者术后随访发现桡动脉闭塞，其中1 例术中出现痉挛现象。经桡动脉入路性脾动脉栓塞术，患者体验佳、并发症少，操作难度及射线剂量与股动脉差异小，是值得推广的一项新技术。由于不确定因素较多，术前评估较为重要，股动脉途径入路，可作为备选入路。

综上所述，明胶海绵和Embosphere 微球两种栓塞剂行PSE治疗脾功能亢进，短期效果（1 个月内）无明显差异；长期效果Embosphere 微球明显优于明胶海绵；并发症发生方面、脾脏体积缩小方面Embosphere 微球明显优于明胶海绵；Embosphere 微球可替代明胶海绵成为PSE 首选栓塞剂；经桡动脉入路行PSE 是值得推广的一项技术。