基于聚类分析的杨晋翔教授治疗反流性食管炎的用药规律及学术思想

王瑞瑞 杨晋翔 彭继升

摘要 目的：探究在治疗反流性食管炎方面杨晋翔教授的用药经验和配伍规律并总结其学术思想。方法：收集2016年12月至2018年1月在门诊期间确诊为反流性食管炎且经杨晋翔教授治疗的RE患者156例，采集其首诊中药处方作为研究对象。将其录入Excel软件中并运用频数分析的方法筛选出高频药物，并根据功效进行分类;基于“中医传承辅助平台”软件中聚类分析的方法挖掘出所有处方中的常用核心处方和药对，总结出杨晋翔教授的学术思想。结果：所有处方中各中药的总频数位于首位的是青蒿，徐长卿、吴茱萸、黄连的使用频数同样较高;清热药在高频中药功效分类中位于首位，依次是利湿、化痰以及活血化瘀药;聚类分析的结果显示出杨晋翔教授在治疗反流性食管炎方面常用的5个核心处方和6个常配伍运用的核心药对。结论：杨晋翔教授治疗反流性食管炎以清郁热、除痰湿、调气血为主要治法，反映了其虚实同理、邪正兼顾、气血并施的学术思想。

关键词 反流性食管炎;聚类分析; @ 杨晋翔教授;用药规律;学术思想;中医传承辅助平台;数据挖掘;临床经验

Abstract Objective：To explore Professor YANG Jinxiang′s medication experience and compatibility rules in the treatment of reflux esophagitis and summarize his academic thoughts.Methods：Patients who were diagnosed with reflux esophagitis during the outpatient period from December 2016 to January 2018 were collected and were treated by Professor YANG Jinxiang.Their first Chinese medicine prescriptions were collected.We entered them into Excel software and used the frequency analysis method to screen out high-frequency drugs，and classified them according to their efficacy; based on the cluster analysis method in the “Traditional Chinese Medicine Inheritance Auxiliary Platform” software，the common core prescriptions and drug pairs in all prescriptions were mined，and the academic thoughts of Professor YANG Jinxiang summarized.Results：The drug frequency ranked the top 4 was Herba Artemisiae Annuae，Radix Cynanchi Paniculati，Fructus Evodiae，Rhizoma Coptidis.The main types of high-frequency drugs were heat-clearing drugs，hydrophilic and hygroscopic drugs，phlegm-resolving drugs and blood-activating and blood-stasis drugs.Cluster analysis revealed 5 core prescriptions and 6 common drug pairs.Conclusion：Professor YANG Jinxiang treats reflux esophagitis by clearing away heat，removing phlegm and dampness and regulating qi and blood.It reflects his academic thoughts of differentiation between deficiency and excess，the combination of pathogen and right qi，combination of qi and blood.

Keywords Reflux esophagitis; Cluster analysis; @ Professor YANG Jinxiang; Medication law; Academic thought; Auxiliary platform for traditional Chinese medicine inheritance; Data mining; Clinical experience

中圖分类号：R289.9 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.027

反流性食管炎（Reflux Esophagitis，RE）是指与食管相连的胃，甚至十二指肠的内容物反流所引起的[1]，其中有多种因素可以造成反流的发生。RE的发病率较高，如一项北京及上海两地的流行病学调查结果显示其发病率为1.92%[2]。RE的治疗除了改变饮食习惯、生活方式、调节情绪等一般治疗外，主要是以抑酸药等药物治疗为主，少数患者选用手术治疗[3]。部分患者长期服用西药治疗会出现症状改善不明显的情况[4-5]，也有部分患者在停药后会出现复发、频发的问题，而对于手术治疗的患者，也存在一定的风险[6]。而中医学运用辨证论治的方法治疗本病，不仅可明显改善症状，取得好的临床效果，且在停药后出现复发的情况也较少，因此在临床中值得运用和推广。

导师杨晋翔教授师承著名的中医学大家董建华教授，三十余年以来，一直从事并专注于中医药临床和科研工作，积累了丰富的疾病诊治经验，形成了独到的中医学术思想。由于传统的师承方法具有一定的主观性和局限性，因此，我们利用数据挖掘的方法，通过“中医传承辅助平台”收集并整理临床处方，利用数据挖掘中改进的互信息法和复杂聚类等方法[7-8]，分析处方中药物之间的组方规律，并以网络图的形式表现，更客观地提炼出临证经验中所蕴藏的核心组合和药对，总结在治疗RE过程中杨晋翔教授的用药规律，为传承其经验和学术思想提供客观的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2016年12月至2018年1月期间杨晋翔教授于北京中医药大学第三附属医院门诊诊治的RE患者156例，选取其首诊处方作为研究对象。患者中男51例，女105例，年龄23～79岁，平均年龄（54.94±13.04）岁。属于LA-A、LA-B、LA-C、LA-D的分别为87例、53例、12例、4例;其中有Hp感染者47例，无Hp感染者109例。

1.2 诊断标准 参照2017年提出的关于本病的中医诊疗共识意见[9]。

1.3 纳入标准 1）符合RE的诊断标准;2）经过1次复诊或电话随诊，确定症状明显改善或完全消除。

1.4 排除标准 1）在运用中药治疗前3周内服用质子泵抑制剂、抑酸剂等西药以及由其他医师开具的中药和中成药者;2）合并食管裂孔疝、食管的恶性病变等食管其他病变以及胃肠道的病变者;3）合并心、脑等其他系统的严重疾病者。

1.5 数据录入与分析 将临床中采集的信息如姓名、性别、年龄、食管黏膜内镜下分级、中药处方等录入EXCEL和“中医传承辅助平台（V2.5）”软件中。运用频数分析方法统计高频药物，对以上高频药物按照中国中医药出版社出版《中药学》第九版及《中华人民共和国药典》中的中药功效进行归类，然后统计各类中药功效的频数;“中医传承辅助平台（V2.5）”中进入“统计报表系统”后，依据该软件开发者的建议[7]，将相关度设置为8，惩罚度设置为2，对所有处方中的中药进行聚类分析。

2 结果

2.1 高频药物及种类频数 在已收集到的156首关于RE的中药处方中，总共包括173种中药，中药的累计使用频数为3 300次。出现的频数在20次以上的中药即认为是高频药物。结果显示，高频药物有49味，占总频次的79.27%。由高到低的排序见表1。

中药功效的频数结果显示，高频药中共有16类药，按照每类药总频数由高到低排列，具体使用情况见表2。

2.2 处方组方规律

2.2.1 处方中药物间关联度 将关联系数在0.04以上的药对列入[8]，关联系数在0.04以上表明两药的关系度较高。见表3。

2.2.2 处方中药物聚类的分析结果 按照“提取组合”的方式进行聚类，可得到以下5类核心的药物组合。见表4。其网络展示结果见图1。

2.2.3 新处方分析结果 按照无监督的聚类“提取组合”后得到以下4个新处方。见表4。其网络展示结果见图2。

3 讨论

杨晋翔教授认为，饮食内伤及情志不调等内因和外邪侵入之外因均可导致脾胃升降功能失常、肝胃不和导致胃气失和降之性，反而上逆发为本病，因此胃失和降是本病发生最基本的病机，郁热、痰湿及瘀血是本病的基本病理因素，久病入络、久病必虚为RE病机转化的关键。

研究表明，RE多见于男性，且中老年多见，食管黏膜的分级以轻中型为主，符合多数相关报道[10-13]。本研究结果显示，杨教授在治疗RE的用药中，青蒿和徐长卿的使用频次最高。杨晋翔教授认为青蒿芳香化浊，可清虚热，作用和缓。徐长卿属于民间常用草药，经现代药理研究表明，徐长卿中的多种成分可对抗免疫分子及炎性反应递质，在调节免疫方面具有较大的作用[14]。黄连和吴茱萸的使用频数位居第三位、第四位，二者在临床中常合用而组成左金丸，左金丸中以吴茱萸辛热反佐，杨晋翔教授常用3 g，顺其性热而折之。黄连为君，每用6 g，是吴茱萸的两倍。二者同用，疏肝和胃，为杨教授在治疗RE时常用的核心药对。且临床研究表明，左金丸可通过有效地调节患者胃肠道自主神经功能，缓解反酸、胸骨后灼痛等临床症状[15]。而且关于本方的药理研究显示[16]，左金丸治疗反酸作用的机制之一是抑制胃液的分泌。清热药在所有的药物种类中排第1位，因此在治疗本病时多选用清郁热之治法，这与杨教授在临证中认为RE患者会出现食管黏膜红肿、溃烂等表现是因“火热”熏灼食管而致的观点不谋而合。RE患者多因情志不畅，郁而化火，或因辛辣及烟酒过度，酿生湿热，或因病情迁延，久病阴虚，产生内热。杨晋翔教授认为，在RE发生发展的过程中，气血津液运行不畅，会变生湿、痰、瘀等病理因素的观点相一致，而湿、痰、瘀就成为RE发生的重要病理基礎，因而在临证中注重清郁热、除痰湿、和气血。与本研究中利湿、化痰和活血功效的药应用较多的结果相一致。

从关联度较大的药物组合中，在结合临床实际的同时，我们可以得知浙贝母-丝瓜络、海螵蛸-蒲黄、决明子-龙胆、决明子-桔梗、芦根-郁金是杨晋翔教授常用的药对。杨晋翔教授之药对的使用在脾胃病的应用上有鲜明的个性和独特的疗效[17]。在治疗反流性食管炎时，杨教授常将浙贝母与丝瓜络同用，丝瓜络体轻通利，尤重通乳络，浙贝母善散结消痈，二者对于胁肋胀痛，尤其是女性具有较大裨益。龙胆与决明子皆可清肝，二者常用于治疗因肝火致大便不通畅者。海螵蛸制酸，与蒲黄同用可加强收敛止血的作用，尤其适用于食管黏膜糜烂甚至出血者。桔梗可通过宣利开泄肺气作用于二便，达到畅通二便的功效;枳实善于破气，可通腑;决明子也有润肠的作用，可见杨晋翔教授尤重通降之理论[18]。丹参入血分而祛瘀，芦根入气分而清热;二者合用，气血同调，强调了胃为多气多血之腑的生理特性，与杨教授在治疗胃病时所倡导的“气血论”相一致。

从聚类分析所得核心组合网络展示图中，我们可看出，第1个聚类组合中，黄连和吴茱萸辛开苦降;白芍与预知子疏肝柔肝;芦根善清胃热;郁金、丹参及丝瓜络可疏肝活血;浙贝母和海螵蛸可直接制酸。以上药物组合，兼具清泻郁热、疏肝理气和调和气血之功效。第2个聚类组合中炒白术和茯苓益中气而健脾;茵陈善清脾胃湿热;佛手可疏肝而醒脾;大腹皮、莱菔子以通为主，枳实及桔梗可加强其通降得作用;防风、诃子用之以涩。强调杨晋翔教授在治疗脾胃病时注重扶正与攻邪并举、通降与止涩相合的思想[19]。杨教授认为，大多数病例，实中夹虚，虚中夹实，虚实夹杂，故而应该扶正与攻邪并重，其使用时机、用量、比例等都有法度。第3个聚类组合中包括三七、紫苏梗、白豆蔻、蒲黄、六月雪。组合中白豆蔻及紫苏梗主行气分而宽中;三七和蒲黄止血不留瘀。诸药合用，使气血和调。第4个聚类组合中金钱草可清泄下焦之湿热，萆薢、萹蓄及瞿麦均可利小便而除湿浊;配合薄荷性味芳香，可辟秽。诸药组合共奏湿邪去而壅滞除的效果。第5个聚类组合中知母、白茅根及天花粉能清泻胃中实火;半边莲清热解毒。此聚类组合可清除胃中积热。从无监督熵层次聚类分析所得核心组合网络展示图中，我们可看出新方组合有4个，从中分析可知，新处方是在以上5个聚类组合的基础上加用功效相近的药物，从而加强药物的作用效果的。对于此类新方，我们需要进一步于临床中验证疗效，同时需结合中医药理论与实践综合分析、评价[20]。

本研究通过采用频数和聚类分析的方法对所有处方进行了深入的数据挖掘和研究，获得了在跟师过程中杨晋翔教授治疗RE的用药经验以及其中所蕴藏的尚未发现的新处方信息，在治疗RE时杨教授不仅重视胃之通降，同时认为RE的发生多于热、湿、痰、瘀等病理产物有关，主张在祛邪的同时顾护脾胃之性能，并且在辨证的基础上常选用海螵蛸等有直接制酸作用的中药，做到辨证与辨病相结合。由此我们可以总结出杨晋翔教授治疗RE时“虚实同理、邪正兼顾、气血并施”的学术思想，结合临床实践经验，认为其研究结果真实可靠，值得传承及进一步推广运用。

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（2019-04-19收稿 责任编辑：杨觉雄）