宋军教授从少阳痰瘀论治失眠探析

雷洪涛 欧阳竞锋 党娇娇 宋军

摘要 中医认为阴阳交合、卫气入阴是人体形成正常睡眠—觉醒规律的基础，宋军教授认为凡少阳郁结、痰瘀阻扰导致气道不通、营卫运行失调、阴阳不交，均可引起失眠。少阳枢运阻碍是失眠的关键病机，痰和瘀是失眠发生的重要病理因素;故少阳枢运阻碍当以和解少阳枢机，痰瘀互结当以化痰祛瘀，从少阳和痰瘀着手，运用柴胡类方灵活配伍化痰祛瘀药治疗失眠，多获良效。现浅析宋军从少阳痰瘀治疗失眠经验，以冀谨守病机扩展失眠及慢性病的治疗思路。

关键词 少阳;痰瘀论;失眠

SONG Jun Treats Insomnia from the Method of Shaoyang and Phlegm Stasis

LEI Hongtao，OUYANG Jingfeng，DANG Jiaojao，SONG Jun

（Experimental Research Center，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract The intersection of Yin and Yang and the regular operation of Ying into Yin in human body are the basis of sleep and wakefulness.Professor Song Jun believes that insomnia could be caused by depression of Shaoyang and obstruction of phlegm stasis，of which sydroms are airway obstruction，disharmony between Ying and Wei，and non intersection of Yin and Yang.The disfunction of Shaoyang pivot and phlegm stasis are essential factors leading to insomnia.So the treatment of insomnia should reconcile Shaoyang，dispel phlegm and remove stasis.Flexibly combined Chaihu prescriptions received many good effects.This paper analyzes Song Jun′s experience of treating insomnia with phlegm and blood stasis from Shaoyang，and expands the idea of treating insomnia and chronic diseases.

Keywords Shaoyang;Phlegm stasis;Insomnia

中图分类号：R243;R241.4  文献标识码：B  doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.09.016

失眠属于中医“不寐”范畴，是最常见的睡眠障碍疾病，失眠患者精神不振、注意力不集中，影响日间社会功能活动[1]。宋军教授，主任医师，博士研究生导师，是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。潜心中医经典，善于诊疗临床杂病，从医30余年。宋军教授临床发现失眠常与慢性病、杂病紧密相关，容易相互影响并形成恶性循环，故失眠的治疗中紧扣阴阳失和的病机，通过辨治失眠，促进慢病康复。总结出“调睡眠、治慢病”思路[2]。笔者有幸作为宋教授第六批师承弟子，侍诊左右，受益匪浅，现总结恩师从少阳痰瘀论治失眠经验，以期传承经典，拓展临床治疗失眠和慢性病的思路。

1 失眠病机不离阴阳

人体正常的睡眠—觉醒节律是白天清醒、夜晚安眠，最能反映出天地、人体的阴阳变化以及天人相互感应的状态。白天阳气盛阴气衰少，人体相感，气血循行于外;夜晚阴气盛阳气衰少，人体相感，气血循行于内，正如《灵枢·卫气行》所云：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏”;《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。白天气血行于体周，卫外为固，人体精神、思维、体力处于兴奋觉醒状态;夜晚气血归于五脏，藏精而起亟，人进入安静睡眠状态，形成寤寐交替的睡眠生理节律。所以，宋老师认为失眠的发生不外阴阳。其一，阴阳量的多寡，即阴阳虚实状态;其二，阴阳合的气道通畅，即气机枢运是否顺利。如《灵枢·邪客》所云：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”;《灵枢·营卫生会》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。宋老师御繁就简，认为不论是气血虚实、外邪内客，或情志郁结、或痰瘀阻扰，凡是导致气道不通、营卫运行失调、阴阳不交，均可打破正常的睡眠—觉醒节律，引发失眠。故失眠总病机为气道不通、阴阳不和。

2 少阳枢转障碍是导致失眠的关键

宋老师总结失眠的总病机为气道不通、阴阳不和。进一步思考，从何处着手可以联系表里阴阳，维系气道通畅，使阴阳相合？少阳在经属于半表半里，外达于表，内系于里，如《素问·阴阳离合论》所云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳如运转的门枢一样，联系表里，外可出表内可入里。少阳在腑系于胆和三焦，肝胆相依、肝气主升、胆气主降，三焦主通行气血真元，《中藏经》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫，经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也”。说明少阳可调节阴阳，疏达气机。少阳具有调节阴阳、营卫、内外、上下运行的作用，少阳枢转正常，人体感天地阴阳变化，营卫气血规律运行、出阳入阴，睡眠正常;若少阳枢转障碍，正常的睡眠节律就会打破，出现失眠。而且现代社会生活节奏快、工作壓力大、情志郁结、熬夜作息不规律、食饮辛辣肥甘，导致少阳郁结、枢转障碍。一则郁而化火，肝胆之火上炎，扰动心神，发为不寐[3-4];二则气机失调，表里上下交通障碍，气道不通，卫气不能出阳入阴，导致失眠[5];三则少阳三焦气化不利，通调水道功能障碍，津液聚而为痰饮，痰饮扰动心神，导致惊悸失眠[6];四则情志内伤，少阳气机郁滞，气滞日久导致血瘀痰浊，气血失和，肝不藏魂、心不藏神，出现失眠[7]。

3 痰瘀是失眠重要因素

少阳枢转障碍可以导致痰瘀，痰瘀作为有形之邪，又可加引起气机阻滞，气道不通，阻碍阴阳相交，加重失眠。所以痰浊和血瘀即是病理产物，又是致病因素，临床上难治性失眠、老年性失眠多责之于痰瘀。

痰性黏滑，具有流动性，可以随气流行出入升降，内至脏腑，外至经络，为病广泛，病程缠绵，有“久病多痰”之说，是造成失眠的重要因素之一。1）痰蒙心窍，或痰火扰心，造成失眠。心藏神，心主神明，睡眠和心神有密切的关系，心神安定则睡眠安，心神不安则失眠。痰浊郁滞气机、蒙蔽心窍，或痰浊与胆火相合，上扰心神，正如《景岳全书·不寐》所云：“痰火扰乱，心神不寧，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”。2）痰浊作为有形病理性产物，流注经络脏腑，可以阻碍气血，阻滞气机，使卫气出阳入阴不利，亦可导致失眠。

清代医家王清任首次明确提出瘀血可以导致失眠，《医林改错》记载：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀”。心主血脉，血脉和畅流利，心神安定，睡眠安定。如《血证论》云：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降”。瘀血为病理性产物，可以阻塞血脉、气道，卫气出阳入阴障碍，时阴阳不能交合，亦是导致失眠的重要因素。叶天士云：“初病气结在经，久病血伤入络”，“久病多瘀”，对于顽固性失眠、老年性失眠患者，瘀血多见[8-9]。

4 和少阳化痰瘀，灵活遣方用药

4.1 和畅少阳，灵活遣方 临床上失眠患者多见于少阳郁结，肝胆气机郁滞，三焦气化不利，因此解郁散结、和畅枢机是治疗失眠的关键治法。宋老师以和畅少阳、转运枢机的小柴胡汤为主方，一方面能解郁散结、和解表里、通降中焦，恢复卫气出阳入阴道路;另一方面解少阳胆腑郁热，郁热得清，心神不受火邪扰动而安定。宋老师认为，小柴胡汤立足于少阳，紧扣升降出入，灵活加减变化为系列柴胡剂，达阳至阴以复少阳枢转，失眠自愈。如兼有心下痞硬、或者满痛，大便不畅，舌苔厚等阳明腑证，可用大柴胡汤;若兼有表阳不足，营卫不和，畏寒等太阳表证，可用柴胡桂枝汤;若兼有虚烦不眠，难以入睡，可用柴胡合栀子豉汤;亦有柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等可综合权衡、相机而用。

4.2 化痰祛瘀，灵活用药 枢机不利，气机不畅日久，会出现痰、瘀等病理产物，同时痰瘀亦是导致失眠的重要因素，宋老师认为治疗失眠，在和畅少阳枢机，舒畅三焦气化的同时，应用化痰祛瘀药，可以稳定疗效、缩短病程，尤其对老年失眠患者和反复发作的顽固性失眠患者更不可少。痰浊的表现以口腔咽喉粘腻不爽、身体困重、胸膈痞闷、头重昏蒙、舌苔腻、脉滑等症为要点，常选用半夏、瓜蒌、威灵仙、石菖蒲、远志、白芥子、莱菔子、苏子，对于有顽痰者，用白附子、猪牙皂加强祛痰之力;血瘀的表现，以痛有定处、舌质暗、或有瘀斑瘀点、脉涩等为要点，常用桃仁、马鞭草、当归、川芎、牡丹皮、蒲黄等。

5 验案举例

某，女，50岁，首诊于2019年1月15日。主诉：长期有睡眠障碍，近失眠加重1个月余，伴有心烦。患者自述1个月前生气后出现心烦、难以入睡、多梦，不能进入深睡眠，凌晨易醒，醒后不易再入睡，服用舒乐安定后睡眠亦不能好转，头昏蒙有不清醒感觉，右胁下痛，口苦，心下有阻塞感，咽部发粘，有痰但咳出不爽，处于更年期，心神烦乱。既往有子宫肌瘤病史，小腹偶有坠胀感，大便粘腻、有排便不尽的感觉，小便尚可，舌暗红、边有瘀点，苔腻，脉弦滑。中医诊断：失眠，证属少阳郁结，痰瘀互阻。治以和畅少阳、化痰祛瘀，兼以消癥安神。处方：党参6 g、炙甘草6 g、夜交藤15 g、黄芩6 g、清半夏6 g、大枣60 g、石菖蒲12 g、白芥子6 g、柴胡6 g、牡丹皮12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、生白芍12 g、枳实9 g、炒白术9 g、生姜12 g。7剂，每日1剂，水煎服，2次/d。

二诊，自述睡眠好转，未用舒乐安定，凌晨偶有醒来，但是能够再次入睡，睡眠时间较之前延长，头昏蒙、心下痞满等症状好转，咽部无粘腻感，无口苦，仍有心烦、胁下痛，大小便尚可，后项背酸痛，舌略暗、舌边瘀点变浅，苔薄腻，脉弦略滑。上方疗效显著，守方随症加减，去白芥子6 g，加葛根15 g，再服7剂，服法同前。后患者每周复诊1次，在此方基础上随症加减治疗1个月，睡眠质量和精神状态良好，失眠病愈。嘱其调节情绪，舒畅心情，保持良好的睡眠作息规律，晚餐少吃油腻食物，适当运动，3个月后随访，自述睡眠质量可，失眠未发。

按语：患者长期睡眠障碍，间断使用舒乐安定。因琐事生气发怒、情志不畅，致少阳郁结，枢转不利，内外气机不相接续，卫气出阳入阴障碍，出现失眠加重，服用舒乐安定亦不能缓解。此少阳内郁化火，胆火上扰心神，出现心烦、口苦、入睡困难症状。肝主魂，与少阳胆相表里，少阳郁火内扰肝魂，出现多梦，睡眠轻浅，凌晨易醒，醒后不易再入睡。“久病多痰”，少阳郁滞，气滞又易生痰，出现头昏蒙不清醒，咽部发粘。少阳经络郁滞，胆失疏泄，出现右胁下痛，心下痞满。患者处于更年期，心中烦乱，也是加重失眠的重要因素。患者有子宫肌瘤，又失眠病久，必有血瘀，瘀血阻滞下焦胞宫则小腹坠胀。大便粘腻、排便不爽，舌暗红、边有瘀点，苔腻，脉弦滑均为痰瘀互结之象。根据患者病机，治疗当以和畅少阳、化痰祛瘀为主，兼以消癥安神。选取大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。大柴胡汤和畅少阳、通腑消痞、畅达三焦，方中柴胡疏少阳、黄芩清胆火，柴芩合用和解少阳之邪;半夏生姜降胃逆，柴胡升清阳，升降气机，交通阴阳;生姜、大枣，调和营卫;枳实行气消痞，芍药和血缓急止痛，枳实配伍芍药，取枳实芍药散之意，和血行气，祛小腹坠胀;因大便不实，故去大黄;炙甘草，甘能缓急，重用大枣，取甘麦大枣汤之意，养心益气和中缓急，针对更年期心烦意乱、睡眠不安;党参益气安精神;夜交藤养血安神;炒白术健脾祛湿;石菖蒲、白芥子、开窍化痰消积;改桂枝茯苓丸为汤剂，渗湿化瘀消癥;诸药合用，和畅少阳，助运枢机、行气化痰祛瘀，使三焦畅达，阴阳相交，故睡眠安、诸症好转。

参考文献

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