原发性甲状腺淋巴瘤的超声表现特征分析

张崴 陈琦 刘宏

[摘要] 目的 总结原发性甲状腺淋巴瘤（PTLs）各类型声像图特征，探讨其诊断及鉴别诊断要点。 方法 回顾性分析2008年8月—2019年5月于新疆医科大学附属肿瘤医院收治住院行术前超声检查后经穿刺活检或手术病理证实为PTLs患者65例，探讨其超声分型及声像图特征。 结果 65例PTLs患者病灶中，39例（60.0%）为弥漫型，患者甲状腺不同程度肿大，包膜完整未被破坏，甲状腺实质回声弥漫性减低，呈不均匀性低回声至极低回声。所有弥漫型PTLs患者病灶内部均未见钙化及液化。28例（71.8%）患者病灶中可检出较丰富血流信号。22例（56.4%）中可见颈部淋巴结肿大。26例（40.0%）为非弥漫型，共47个病灶，其中11例为单发病灶，15例为多发病灶，16例（61.5%）为低回声，10例（38.5%）为极低回声。22例（84.6%）病灶形态不规则，低回声或极低回声病灶内可见多种形态中高回声，后方回声增强。19例（73.1%）患者病灶中可见丰富血流。19例（73.1%）中可见颈部淋巴结肿大。 结论 PTLs具有一定的超声特征表现，必要时行穿刺活检或切取组织标本进行活检病理证实，以免误诊及漏诊。

[关键词] 甲状腺;淋巴瘤;病理诊断;超声

[中图分类号] R736.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0144-04

Analysis of ultrasonographic features of primary thyroid lymphomas

ZHANG Wei   CHEN Qi   LIU Hong▲

Department of Ultrasonography， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830011， China

[Abstract] Objective To summarize the characteristics of each type of image for primary thyroid lymphomas （PTLs）， and to discuss the diagnosis and differential diagnosis of PTLs. Methods From August 2008 to May 2019， a total of 65 patients with PTLs confirmed by biopsy or pathology after preoperative ultrasound examination were retrospectively analyzed. The ultrasonic classification and sonographic features were discussed. Results Of the 65 patients with PTLs， 39 cases （60.0%） were diffuse type. The thyroid gland was enlarged in varying degrees， the capsule was intact， and the echo of thyroid parenchyma was diffusely decreased， showing heterogeneous hypoechoic to extremely low echo. No calcification or liquefaction was found in the lesions of all patients with diffuse PTLs. Abundant blood flow signals were detected in 28 cases （71.8%）. Cervical lymph node enlargement was found in 22 cases （56.4%）. 26 cases （40.0%） were non diffuse type with 47 lesions， of which 11 cases were single lesion， 15 cases were multiple lesions， 16 cases （61.5%） were hypoechoic， and 10 cases （38.5%） were extremely hypoechoic. 22 cases （84.6%） had irregular shape， hypoechoic or extremely hypoechoic lesions. 19 cases （73.1%） had abundant blood flow. Cervical lymph node enlargement was found in 19 cases （73.1%）. Conclusion PTLs have certain ultrasonographic features. If necessary， biopsy or biopsy should be performed to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Thyroid; Lymphoma; Pathological diagnosis; Ultrasound

原发性甲状腺淋巴瘤（PTLs）是原发于甲状腺的恶性肿瘤，病变局限于甲状腺组织及周围淋巴结，不累及其他器官或远处淋巴结[1]。PTLs在淋巴瘤类疾病中所占比重较小，仅1.0%～2.5%[2]，占甲状腺恶性肿瘤的0.6%～5.0%[3]。本文回顾性分析经病理证实的65例PTLs患者超声声像图，拟探讨其诊断及鉴别诊断要点，提高超声医师对该疾病的诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年8月—2019年5月于新疆医科大学附属肿瘤医院收治的65例PTLs患者的临床资料，男21例，女44例;年龄25～79岁，平均（47.1±17.5）岁，均以“发现颈部肿物”为主诉，其中42例颈部肿物短期内迅速增大。纳入标准：经穿刺活检或手术病理证实为PTLs。排除标准：①已行甲状腺手术者;②穿刺部位局部感染或合并其他危重疾病无法行穿刺活检及手术者。

1.2 仪器与方法

使用Philips IU22等超声诊断仪。患者取仰卧位，充分暴露颈部，动态观察甲状腺大小形态、实质回声及病灶部位、大小、数目、形态、边界、内部回声、有无钙化及液性成分、后方回声、血流信号、与周围毗邻结构的关系，并逐一扫查颈部Ⅰ～Ⅶ区淋巴结，详细记录上述超声表现。

依据PTLs的超声表现将病灶分为两型[4]，①弥漫型：甲状腺整体或侧叶外形增大，回声弥漫不均匀性减低，为低回声至极低回声，周边未探及正常甲状腺组织;②非弥漫型：甲状腺实质内见单发或多发低回声至极低回声病灶。依据病灶内血流信号丰富程度分为4级[5]：无血流为0级;少量（1～2处点状）血流为1级;中量（数条小血管或1条长度超过病灶半径的血管）血流为2级;丰富（网状分布血管）血流为3级。

2 结果

2.1 术前超声诊断结果

65例PTLs患者甲状腺术前超声检查均有阳性表现，检出率为100.0%，术前超声依据ACR TI-RADS分类达4a以上者6例（9.3%）;桥本甲状腺炎（HT）47例（72.3%，19例合并结节性甲状腺肿）;结节性甲状腺肿11例（16.9%）;仅14例（21.5%）术前超声考虑PTLs。

2.2 病理结果

病理证实1例（1.5%）为霍奇金淋巴瘤（经典型混合细胞型），64例（98.5%）为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤42例（64.6%）、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤中間特点未能分类的B细胞淋巴瘤1例（1.5%）、黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤13例（20.0%）、Burkitt淋巴瘤4例（6.2%）、滤泡淋巴瘤2例（3.2%）、滤泡向大B转化型淋巴瘤1例（1.5%）、浆母细胞性淋巴瘤1例（1.5%）。44例（67.7%）病理诊断合并HT，7例（26.2%）合并结节性甲状腺肿及腺瘤形成，4例（6.2%）合并甲状腺乳头状癌，21例（32.3%）有颈部淋巴结转移。

2.3 超声表现

65例PTLs患者39例（60.0%）为弥漫型，26例（40.0%）为非弥漫型（表1）。39例弥漫型PTLs中8例累及整体甲状腺组织，31例累及一侧叶和/或峡部。28例（71.8%）病灶后方回声增强。所有弥漫型PLTs患者病灶内均未见钙化及液性成分。多数病灶中可检出血流信号，其中1级10例（25.6%），2级25例（64.1%），3级3例（7.7%），0级仅1例（2.6%）。22例伴颈部淋巴结肿大（图1，见封四）。26例非弥漫型PTLs患者共47个病灶，其中11例单发，15例多发，16例（61.5%）为低回声，10例（38.5%）为极低回声;22例（84.6%）病灶形态不规则;19例（73.1%）病灶血流丰富，2级14例（53.8%），3级5例（19.2%），其余1级6例（23.1%），0级1例（3.9%）;病灶内均未见明显钙化及液性成分;19例伴颈部淋巴结肿大（图2，见封四）。

3 讨论

PTLs发病率为每年2.06/1 000 000[6]，大部分为非霍奇金B细胞淋巴瘤，T细胞来源少见[7-9]。研究显示，弥漫性大B细胞淋巴瘤为侵袭性淋巴瘤，病情发展迅猛，5年生存率为45%～75%[10-11]，经早期诊断、合理治疗5年生存率可显著提高达90%[10，12]。目前，甲状腺疾病的筛查主要依靠超声，早期超声诊断的正确与否对PTLs患者的治疗方案选择及制订、预后至关重要。

多数研究者认为，约90%的PTLs发生与HT相关[13]，并提出疾病发展谱系假说[14]为“HT-低度恶性PTLs-高度恶性PTLs”。PTLs多为在HT基础上发展形成的弥漫性分布或结节样病灶，超声图像中弥漫型PTLs与弥漫型HT有一定的相似性，均为甲状腺外形增大，实质回声弥漫性减低。但是笔者通过大量病例对比并查阅资料发现弥漫型PTLs多累及全部腺体，回声较HT更低，且其内夹杂多种形态中高回声（点状及短线状、条索状、网格状、云团状等）。本研究中44例PTLs患者术后组织学病理诊断提示合并HT，约占该研究中所有PTLs患者的67.7%。

非弥漫型PTLs超声图像多表现为与正常甲状腺组织分界清晰的极低回声病灶，病灶内亦可见多种形态中高回声[15-16]。病灶内淋巴细胞纤维成分较少，声阻抗差小，超声波易穿透，反射及吸收少，病灶后方不同程度回声增强，研究发现，这是有效区分PTLs和其他甲状腺疾病的特征表现[17]。本研究中共有49例（75.4%）病灶后方回声增强，与该声像特征相符。此外，发现多数（47例，72.3%）PTLs病灶内可见杂乱丰富血流，且均未见明显钙化及液化缺血坏死，这与既往研究发现PTLs为富血供型肿瘤[18-19]相一致。

本研究中6例（9.3%）术前超声ACR TI-RADS分类达4a以上，表现为甲状腺内局限性分布，外形不规则的极低回声病灶，边缘略成角状，造成一定的混淆，与甲状腺腺癌较难鉴别，导致此次误诊。经过细致观察发现，此次误诊的非弥漫型PTLs病灶外形虽不规则，但纵横比均<1，且与周围正常甲状腺组织分界清晰，不侵及包膜，内部无钙化，病灶后方回声增强，CDFI示血流丰富且杂乱。而甲状腺癌病灶多与周围分界不清，形态不规则，边缘成角，纵横比多>1，有时可突破甲状腺被膜，向外侵袭周围组织，内部可见簇状分布砂砾样钙化，病灶后方多见回声衰减，病灶内血流不丰富，甲状腺癌多为乏血供型肿瘤。

本研究中30例PTLs患者术前常规超声提示结节性甲状腺肿，仅7例（26.2%）术后病理证实结节性甲状腺肿及腺瘤形成，其余23例均为非弥漫型PTLs。回顾总结发现这些误诊病灶多为边缘不规整的低回声至极低回声病灶，而结节性甲状腺肿多为边界清晰规整的中低至中高回声病灶，极低回声病灶者较少见。

综上所述，出现以下临床及超声特征时应考虑PTLs：①短期内快速无痛性增大的颈部肿物;②甲状腺不对称性或弥漫性肿大，实质回声明显减低，内见形态不规则的极低回声结节，并内部可见夹杂分布的点线状、索条状、网格状及云团状等多种形态中高回声;③较少出现钙化及囊性变;④病灶后方回声不同程度增强;⑤病灶内血流信号丰富;⑥伴颈部多发淋巴结肿大;⑦既往合并HT患者应密切随访，若甲状腺短期内迅速增大并其内见极低回声结节病灶，更应警惕PTLs。虽然PTLs在超声方面具有一定的特征性，但本研究中术前超声考虑PTLs的仅有14例（21.5%），不可否认常规二维超声对PTLs的诊断仍具有一定的局限性，有条件应结合多种模式超声对病灶边界、大小、形态、内部回声、血流、空间结构、质地软硬等进行综合评估，必要时对可疑病灶行超声引导下穿刺活检或直接切取组织标本以明确诊断，避免误诊、漏诊，早诊断早治疗。

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