个案管理对伴有精神病性症状的抑郁症患者社会功能的影响

姚琳 顾春红

[摘要] 目的 探討个案管理对伴有精神病性症状的抑郁症患者社会功能的影响。 方法 选取2013年1月—2014年10月在上海市浦东新区南汇精神卫生中心接受治疗的伴有精神病性症状的抑郁症患者87例为研究对象，根据随机区组法将其分为研究组（43例）和对照组（44例）。研究组实施个案管理方案，对照组进行普通门诊随访方案。分别于入组时，治疗3、6、12个月后，采用汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）、简明精神病量表（BPRS）、家庭功能评定量表（FAD）、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）进行评估比较。 结果 最终完成79例（研究组41例，对照组38例）。BPRS、HAMD评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组治疗3、6、12个月BPRS、HAMD评分均较入组时降低，且治疗6、12个月低于治疗3个月，治疗12个月低于治疗6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组治疗3、6、12个月BPRS评分低于对照组，研究组治疗6、12个月HAMD评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。FAD评分组间、时间点比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），但交互作用差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗3、6、12个月FAD评分均较入组时降低，且治疗6、12个月低于治疗3个月，治疗12个月低于治疗6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组治疗6、12个月FAD评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。ITAQ评分时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗3、6、12个月ITAQ评分均较入组时升高，且治疗6、12个月高于治疗3个月，治疗12个月高于治疗6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组ITAQ评分组间各时间点比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。研究组治疗12个月内服药依从性、复发及重新就业情况均明显优于对照组，差异有统计意义（均P < 0.05）。 结论 个案管理与普通门诊随访比较，能提高患者服药依从性，进而有效缓解患者的抑郁症状、伴随的精神病性症状，改善社会功能，提高就业率。

[关键词] 抑郁症;精神病性症状;个案管理;社会功能

[中图分类号] R749.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0100-05

Influence of case management on social function of psychotic major depression patients

YAO Lin   GU Chunhong

Department of Psychiatry， Nanhui Mental Health Center， Pudong New Area， Shanghai   201399，China

[Abstract] Objective To explore the influence of case management on social function of psychotic major depression patients. Methods A total of 87 cases of depression psychotic major patients who were treated in Nanhui Mental Health Center， Pudong New Area， Shanghai from January 2013 to October 2014 were selected as the study subjects， and they were divided into study group （43 cases） and control group （44 cases） according to the random block group method. The study group implemented the case management program， and the control group carried out the general outpatient follow-up program. At the time of enrollment， three， six， and twelve months after treatment， Hamilton depression scale-17 items （HAMD-17）， brief psychiatric rating scale （BPRS）， and family assessment device （FAD） and insight and treatment attitude questionnaire （ITAQ） were used for evaluation and comparison. Results A total of 79 cases （41 in the study group and 38 in the control group） were finally completed. The differences in BPRS and HAMD scores among groups， time points and interaction were statistically significant （all P < 0.05）. BPRS and HAMD scores of the two groups at three， six and twelve months of treatment in the two groups were all lower than those at the time of enrollment， those at six and twelve months of treatment were less than three months of treatment， and those at twelve months of treatment were less than six months of treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The BPRS scores of the study group at three， six and twelve months of treatment were lower those of the control group， and the HAMD scores of the study group at six and twelve months of treatment were lower those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The differences in FAD scores among groups and time points were statistically significant （P < 0.05）， but the interaction difference was not statistically significant （P > 0.05）. The FAD scores of the two groups at three， six and twelve months of treatment in both groups were lower than those at enrollment， and those at six and twelve months of treatment were less than three months of treatment， and those at twelve months of treatment were less than six months of treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The FAD scores of the study group were lower than those of the control group at six and twelve months of treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were statistically significant differences in ITAQ score at time point and interaction （all P < 0.05）， while there were no statistically significant differences between groups （P > 0.05）. ITAQ scores of the two groups at three， six and twelve months of treatment were all higher than those at the time of enrollment， and those at six and twelve months of treatment were higher than those at three months of treatment， and those at twelve months of treatment were higher than those at six months of treatment， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences in ITAQ scores between the two groups at each time point （P > 0.05）. The study group was significantly better than the control group in terms of medication compliance， recurrence and re-employment within twelve months of treatment， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Compared with general outpatient follow-up， case management can improve patients′ medication compliance， thus effectively relieve patients′ depressive symptoms and accompanying psychiatric symptoms， improve social function， and increase employment rate.

[Key words] Depression; Psychotic symptoms; Case management; Social function

抑郁症是一种易复发、易致残、易致死的疾病。一项全国横断面流行病学调查显示，抑郁症的终生患病率为3.4%[1]，在抑郁症患者中，伴精神病性症状的抑郁症（psychotic major depression，PMD）的概率为18%～53%[2]，相较于不伴精神病性症状的抑郁症病情更重，疾病迁延，社会功能恢复差，自杀率更高[3]。患者的服药依从性以及个案管理是影响抑郁症患者病情复发的重要因素[4]，个案管理是由管理者实施的对患者进行系统追踪及支持的模式，被美国护理学会定义为“一种灵活、系统的、合作性的方法，提供给特定的人群并协助其临床医疗的服务”[5]，主要通过加强患者服药依从性以及心理干预发挥作用，目前已在多个慢性病领域中取得效果[6-7]。研究发现个案管理可以改善抑郁症患者或精神分裂症患者的症状、生活质量、病耻感及服药依从性[8-9]，因此本研究旨在评估常规药物治疗基础上合并个案管理对PMD患者社会功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月—2014年10月在上海市浦东新区南汇精神卫生中心接受治疗的PMD患者87例。纳入标准：①符合国际疾病分类（ICD）-10中PMD的诊断标准[10];②年龄18～68岁;③躯体健康。排除标准：①严重的躯体疾病;②中枢神经系统疾病;③精神发育迟滞;④神经症和人格障碍;⑤酒精和精神活性物质滥用及成瘾者;⑥孕产期妇女;⑦严重自伤自杀行为;⑧难治性抑郁症。

将87例患者按照随机区组法分为研究组与对照组，其中研究组43例，对照组44例。87例患者中，有8例（研究组2例，对照组6例）在随访中脱落，脱落患者未列入统計。患者及家属签署研究知情同意书，同时通过了医院医学伦理委员会的审批。

1.2方法

1.2.1 研究方法  两组均以SSRIs类抗抑郁中的帕罗西汀联合小剂量第二代抗精神病药物治疗，对每种药物剂量不做特殊要求（以达到临床治愈）。其中对照组仅接受常规的药物治疗及门诊随访，不进行个案管理;研究组在常规治疗的基础上进行为期1年的个案管理，由统一培训过的研究人员分别在患者的各个阶段（急性期、巩固期、维持期）实施综合性干预。

1.2.2 研究工具  自编《个案管理对伴有精神病性症状抑郁症患者社会功能的影响健康档案》，内容包括：①病史资料（自编），包括患者的基本信息，疾病特点，服用的药物变化以及服药的依从性;②采用简明精神病量表（BPRS）[11]评定患者精神症状的严重程度，评分越低表示患者症状缓解越好;③采用汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）[12]评定患者的抑郁情绪，评分越高表示患者抑郁程度越重;④采用家庭功能评定量表（FAD）[13]评定患者的社会功能，评分越低，社会功能恢复越好，生活质量越高;⑤采用自知力与治疗态度问卷（ITAQ）[14]评定患者服药依从性，评分越高表示自制力恢复越好，服药依从性越高;⑥对两组服药依从性、复发及再就业情况进行比较。所有量表均由2名指定的主治医师每3个月评定1次，研究前进行量表一致性培训，并由1名副主任医师复核，包括多种经过验证的可以用来评估功能状态[8]，相关系数为0.89～0.97。

1.2.3 调查方式  所有入组患者于入组时及治疗3、6、12个月后进行相关量表的评定。

对个案管理员进行知识培训及沟通训练，每名管理员负责6～8例患者，负责院外患者及家属与医生、居委或社工、心理治疗师之间的联系。管理员持有《随访手册》，每周通过电话（≥10 min）对研究组院外情况进行评估，每周电话询问内容包括：①患者服药情况;②患者情绪稳定性、7 d心境维度，是否有应激事件发生;③是否出现精神症状及加重程度，是否再住院;④患者本周内是否至门诊随访;⑤患者是否开始工作;⑥是否有居委或社工家访调查。经管理员判定服药依从性下降的患者，及时联系患者家属、居委、社工对患者加强督促;对于心境不稳或精神症状波动的患者，及时告知医生与患者取得联系，调整药物剂量或种类;对于存在应激事件的患者，及时联系心理治疗师对患者实施心理疏导。

研究组每例患者发放一本心境表，每张表设置为7 d用，共有5个情绪维度（正常水平基线、轻度躁狂、重度躁狂、轻度抑郁、重度抑郁），每日评定3次，如遇应激事件需在当日评定表格内填写，并即时联系管理员。

对照组未被提供相应的管理服务，住院患者常规治疗，院外采用普通门诊常规随访（包括患者服药情况、病情波动等）。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用重复测量方差分析;计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

研究组41例，其中男14例，女27例;平均年龄（54.8±9.4）岁;病程4.6～28.0年，平均4.9年;受教育年限7～19年;对照组38例，其中男9例，女29例;平均年龄（52.8±11.6）岁;病程3.8～29.0年，平均5.5年;受教育年限5～19年;两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2.2 两组量表评分比较

2.2.1 两组BPRS、HAMD评分比较  BPRS评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组治疗3、6、12个月BPRS评分均较入组时降低，且治疗6、12个月低于3个月，治疗12个月低于6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组治疗3、6、12个月BPRS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。HAMD评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组治疗3、6、12个月HAMD评分均较入组时降低，且治疗6、12个月低于3个月，治疗12个月低于6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组治疗6、12个月HAMD评分低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2.2 两组FAD、ITAQ评分比较  FAD评分组间、时间点比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），但交互作用差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗3、6、12个月FAD评分均较入组时降低，且治疗6、12个月低于3个月，治疗12个月低于6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组治疗6、12个月FAD评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。ITAQ评分时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗3、6、12个月ITAQ评分均较入组时升高，且治疗6、12个月高于3个月，治疗12个月高于6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组组间比较各时间点比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗12个月内服药情况、复发及重新就业情况比较

研究组治疗12个月内服药依从性、复发及重新就业情况均明显优于对照组，差异均有统计意义（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

本研究通过对两组患者长达1年的个案管理及随访评估，发现相对于常规普通门诊随访的对照组，研究组在改善抑郁症状、精神病性症状、家庭功能、服药依从性、复发、就业等方面均具有明显的优势。

研究组抑郁症状较对照组有明显改善。既往一项[15]电话随访的研究评定了干预组与对照组3、9个月的贝克抑郁量表（Beck depression inventory-Ⅱ）分数，结果显示干预组与对照组在减少抑郁症状方面，差异无统计学意义（P > 0.05），并将这种现象解释为电话随访频率较低（每2周电话联系6次，平均每次22.7 min）。本研究采用每日心境作圖的密集干预模式，消除了对应激事件处理不及时的缺陷，故使患者的抑郁症状在院外长期管理随访中达到逐步缓解。此前的一项研究表明[16]：个案管理模式对抑郁症患者可以有效改善相关临床症状，缓解抑郁情绪，帮助患者建立有效的应对技能。与本研究结果相一致。

就患者伴有的精神病性症状而言，本研究提示研究组对抑郁症患者伴有的精神病性症状有显著改善。此前的随机对照研究也显示，为期1年的个案管理显著改善患者的精神症状，提供认知能力[17-18]。这种改善可能归功于管理者对患者服药的监督，提高了患者服药依从性。鉴于伴有精神病性症状的抑郁症患者有更高的住院率、更重的经济及家庭负担[19]，故从长远来看，个案管理可改善这一抑郁症亚型的整体预后，值得在临床进一步推广和应用。

家庭功能反映的是患者对自身及家庭情况的满意程度。自随访6个月起研究组FAD评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），这提示个案管理在院外可起到良好作用。既往一项随机对照研究发现[20]，抑郁症患者的家庭功能存在多维度损害，而家庭功能良好患者的抑郁持续时长及痊愈率指标均优于家庭功能不良患者。本研究提示个案管理改善了患者在家庭角色中与其他成员沟通、情感、行为等方面的能力。这种现象可能是由于家庭成员在协助监督患者服药及记录生活事件的过程中，增加了与患者的合作及相互信任，从而增加了患者的服药依从性。

自知力的恢复是影响抑郁症患者服药依从性的有利因素[21]。本研究显示研究组ITAQ评分在随访中有较大幅度的提升，提示个案管理对患者的自知力恢复有一定作用。

本研究进一步显示，研究组服药依从性明显高于对照组，其复发率明显降低，重新就业率明显升高。可见服药依从性在整个疾病过程中的重要性，个案综合管理可以有效提高患者的服药依从性，从而提高生活质量。因为生活质量的高低从某种角度可以反映社会功能的恢复程度[10]，研究结果与国外Kivelitz等[15]相一致。

本研究的不足之处在于纳入研究的人数偏少，且未纳入不同用药方案，故在一定程度上影响了研究结果的准确性。同时个案管理措施中缺少系统的量化考核指标，包括对各级研究人员以及家属的各项管理考核指标，今后如能增加样本量，进行多中心联合研究，将会使研究结果更具有说服力。

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（收稿日期：2019-12-26）