基于系统论事故致因模型的烟台港西港区大型船舶靠泊风险识别及对策

巴云斌

摘 要：基于系统论事故致因模型的“人-机-环-管”理论，探讨大型船舶靠泊过程中的危险源识别及风险控制，“人、机（船）、环、管”因素各自影响并共同作用于船舶靠泊风险，从上述因素着手进行风险分析管控，总结出烟台港西港区大型船舶靠泊的风险规避策略，降低船舶靠泊风险。

关键词：系统论事故致因模型;大型船舶靠泊风险;危险源识别;风险管控

中图分类号：U675             文献标识码：A            文章编号：1006—7973（2020）11-0121-04

系统论事故致因模型不同于事故链致因模型、多因素事故致因模型等，认为影响事故的因素具有非线性、动态性、涌现性的特点，引发事故的原因是复杂环境中多因素的耦合作用，安全事故是复杂的系统涌现现象。该模型运用到船舶安全与管理领域，通过建立综合的系统安全分析评价方法，能够提出海事预防策略和措施，在引航安全方面，可以总结出普遍的风险规避策略和安全应对方法。

1 靠泊风险因素及其作用关系

在靠泊动态过程中，风险因素主要有：人因素，包括引航员，船长，大船船员，拖轮船员，泊位人员等;船因素，包括大船船龄、船况，助航仪器性能，拖轮船况及操纵性能等;环境因素，包括自然环境和通航环境等;管理因素，包括通航管理機构、引航机构、船东及代理、港口管理方等的管理缺陷。上述因素并非孤立存在，独立作用，而会相互叠加、耦合、放大，作用关系如图1所示。

2 典型泊位靠泊风险源识别

本文选择烟台港西港区320泊位进行风险识别分析。该泊位是烟台港混矿出口的重要泊位，常有CAPE大船靠泊，该泊位位置（两垂直相邻泊位端角处，如图2）和装卸机械布置（机械密集且不可移动，如图3）较为特殊，为了满足装载作业要求，通常要求船舶左舷靠泊，而左舷靠泊叠加的风险因素比其它通用泊位更多，安全风险更高，选择该泊位进行风险识别辨析，更具有普遍意义。

2.1人的因素

这里的“人”是指现场参与船舶靠泊的所有人员，包括引航员、船长、机驾人员、拖轮人员及其它现场参与人员。引航员及船员的业务能力直接影响着靠泊安全，虽然公约规定任何时候并不解除船长对船舶操纵和管理的责任，但实际操作中，有引水在船的靠泊作业都是引航员在指挥操纵，整个驾驶团队的业务水平，尤其是引航员业务能力对靠泊安全的影响至关重要。

2.1.1引航员的不安全行为

（1）引航员、船长信息交流不充分，对船舶的操纵性能了解不够，不能充分利用驾驶台资源，对险情缺乏应急准备。

（2）不在规定地点登轮，登轮时间晚，登轮后仓促接手船舶，仅凭个人感觉盲目操船。

（3）对港口资料掌握不够， 但自我感觉对港口情况比较熟悉，存在麻痹大意心理，导致对周围境况发生误判。

（4）对船舶掌控能力不足，包括对大船及助泊拖轮的操纵性能了解不够，只是走一步看一步地盲目试探性操船，导致各种不利因素叠加，触发险情。

（5）对助航仪器操作不熟悉，特别是对船上雷达、ECDIS、测深仪等不能正确使用，不能及时发现险情。

（6）夜间引航，没能及时适应夜视，情景意识不够，或夜间引航技能薄弱，不能很好地处理夜间发生的复杂情况。

（7）连续工作时间过长，身心疲惫，导致注意力不集中，对引航过程中的危险不能及时发现，迟发或错发操船指令。

2.1.2船员的不安全行为

（1）信息交流不充分，未能或错误领会引航员的操纵意图，导致在关键节点对引航员的操船指令做出错误反馈，甚至给错车、舵等。

（2）海上值班和休息时间分配不合理，导致身心疲惫、专注力减弱或丧失，对引航过程中的危险不能及时发现。

（3）多国籍船员组成的团队，母语不同，工作语言沟通不畅，导致操纵指令传导受阻，使船舶操纵效果大打折扣。

（4）船长及船员盲目自信，对引航员无端猜疑，导致指令执行不彻底或不执行，出现偷车偷舵，甚至给出反车反舵。

2.1.3拖轮船员的不安全行为

（1）操船水平低（为了培养拖轮驾驶员，拖轮经常会用实习人员操船），顶推或拖带角度不合理，摆位缓慢或不能正确摆位，放缆或收揽动作迟缓，跟不上大船操纵节奏。

（2）存在偷车行为，不能充分发挥拖轮效能，使助泊效果大打折扣。

2.1.4泊位现场人员的不安全行为

（1）泊位现场门机、桥吊等设备没有及时移走让清，吊臂没有按要求抬起，装卸设备没有正确摆位等。

（2）没有正确指泊，或指泊不清。

（3）预留泊位长度达不到安全标准。

（4）未能正确守听工作频道，船岸联系不畅通，靠泊信息交换受阻或断裂。

2.2船的因素

2.2.1船龄

据IMO统计，船舶事故发生率和船龄成正比，船舶设备技术状况随着船龄增加逐步变差，尤其是15年以上船龄的船舶，船舶主机、辅机、锚机、舵机等关键设备的稳定性明显降低，故障率明显增加，这些关键性设备的突发性失灵或异常，会给船舶靠泊带来极大安全风险。

2.2.2助航仪器性能

大船雷达、ECDIS、测深仪等设备性能差，无法在安全、有效的时空范围内观察到领域内的风险，如航道内不点灯小渔船，附近危险水深等。

2.2.3拖轮船况和操纵性能

拖轮本身的操纵性能限制，船龄导致的储备功率变化，关键操作时的偶发故障，助泊中的断缆等，给靠泊安全带来极大挑战。

2.3环境因素

2.3.1风流

西港区港池口门剪切流非常大，港池口门至320泊位缓冲区很小，大船重载时进口余速控制在3.5节以下，空载时4节以下，余速小，流的影响更大，经常会出现大船船首进入港池不受流，仅仅右船尾或左船尾受流，船首向满舵都压不住的情况，再加上风的影响叠加，航向会更难控制，稍有不慎就会撞向防波提，酿成险情。

2.3.2港池航道

西港区主航道长18海里，宽370米，水深24.5米，航道走向（017°～197°）和港外主流向夹角接近垂直，受流影响很大，且主航道在17号、18号浮附近，与进出长山水道的交通流垂直交叉，17号和18号浮连线是东西交通流的分界线，大船进港时，会遇局面非常复杂。

2.3.3施工船

烟台港西港区为新开港区，常有疏浚船在港池、航道内作业，若避让不清，极易与疏浚船锚缆发生刮擦。

2.3.4渔船及渔网

港区附近是渔港聚集区，渔季常有大批渔船穿越航道或在航道内作业，港池或航道附近常密布渔网，时常发生渔网封住航道，大船进出港计划取消的情况。

2.3.5泊位

320泊位为混矿装载泊位，各种装卸机械林立，且固定在泊位前沿不能移开，空船靠泊时，干舷高度达十几米，很小的靠泊角度，就会发生擦碰事故。

2.3.6外围环境

501和320泊位端角相邻，501泊位常有CAPE型大船靠泊，船宽都在50米左右，这样就间接减少了320泊位的有效利用长度（如图4）。当320泊位靠泊船在泊位前沿右调头时，稍有不慎，船尾就会和501泊位的靠泊船外弦发生擦撞。

3 风险控制

3.1人员风险管控

（1）加强引航员与船长及整个驾驶团队的交流协作，在双方充分交流，充分信任的基础上确定最终靠泊方案，避免任何一方因盲目自信、一意孤行而导致配合失协，酿出险情。

（2）严格引航员登离轮监控、管理，加大违规处罚力度，确保引航员在规定登轮点及时登轮。

（3）加强引航员业务能力考核培训，考核不通过严禁上岗;严格引航员晋级放档审核，杜绝跨港区、超档次引领。

（4）提高引航员夜视适应能力和夜间引航技能，保持较强的夜航情景意识，提高处理夜间各种复杂境况的能力。

（5）提高引航员、船员的英语运用能力，引航站及船舶管理公司在前期人员招聘及后期培训方面，要把语言运用能力作为一项重要考核内容严格把关。

（6）加强拖轮船员的业务技能培训，尤其要提高拖轮的指令响应速度、操纵摆位精准度、收放缆及应急反应速度等，要跟上大船的操纵节奏，真正发挥拖轮的助泊作用。

（7）建立每条拖轮的操纵习惯卡，并定期与拖轮交流反馈，保留好的操纵习惯，摒除操纵恶习，减少直至消除因拖轮操纵不当出现的险情。

（8）提高泊位现场人员业务技能，严格执行靠离泊程序，杜绝发生指泊不清、泊位预留长度不够、联系不畅等情况。

3.2船舶风险管控

（1）引航站应加大对靠泊船船况的审核，提前掌握船舶技术数据，根据船龄、载况、过往PSC检查记录及船舶的主辅机、锚机、舵机等关键设备的性能状况，确定不同的靠泊风险等级，制定不同的靠泊预案，对于高风险船舶要杜绝引航，直至风险降到可控范围内再恢复引航，把关键设备突发性失灵异常带来的靠泊风险降到最低。

（2）引航员应对大船助航设备的性能缺陷了然于胸，充分发挥手持助航仪器效能补充，以便及时发现领域内风险，采取合理避让措施。

（3）与轮驳公司加强沟通合作，有效评估拖轮状况，督促并参与拖轮船况检查，加强助泊拖轮维护保养;操纵过程中要充分考虑到拖轮的偶发机械故障、断缆等风险点，提前做好应急预案。

3.3环境风险管控

（1）根据船舶载况，控制好进口航速，要充分考虑港池口门剪切流影响，提前压舵，船尾两条拖轮提前到位做好拖拽准备，避免船首、尾受流不均无法把定航向。

（2）进港通过长山水道的东西交通流时，提前与会遇船联系避让。若通航比较密集，会遇情况复杂，在确保安全的情况下，可减速或短暂停车等待，选择合适时机再进港。

（3）提前与疏浚作业船联系，确认施工船位置、作业方式、抛锚位置、锚泊方式、锚链长度、方向等。根据大船吃水，正确评估大船与疏浚船固定钢丝锚缆发生刮擦的风险，如风险较大，应提前联系避让，待彻底让清后再进港。

（4）提前确认港区附近渔船、渔网情况，特别是航道、港池内的渔船、渔网分布状况，如有碍航，应及时向VTS、港口和引航站调度室报告，并暂缓或停止执行靠泊计划。

（5）提前与码头现场调度确认泊位情况，门机、吊机等装载机械提前摆位到最佳位置，绝不能突出到泊位外缘。靠泊时做到平行入泊，切忌带角度拢岸。

（6）泊位前沿右调头前，要充分考虑501泊位靠泊船船宽导致的320泊位有效利用长度的减少，调头位置应比正常位置偏西一些，留出足够安全空间余量，避免调头过程中因为船尾的反移量而与靠泊船外舷发生擦碰。

3.4管理风险管控

（1）引航站从接到船舶引航申请开始，应系统关注船舶动态，多渠道获取船舶、机械及人员信息，全面评估靠泊可行性。进出港过程中全程监控大船动态，与现场引航员保持密切沟通，及时通报安全信息。

（2）密切与VTS沟通协作，过报告线、报告点，要及时向交管中心报告船舶动态，及时获取其它进出港船舶动态，听从VTS统一调度指挥，获得VTS批准后进港。

（3） VTS应根据船舶载况、靠泊计划先后、大船是否赶潮、进出港交通流等情况，按照效率最优化原则，对进出港船舶进行协调管控，避免因通航混乱酿成险情。

（4）港口调度应加强与引航调度的沟通交流，及时分享泊位计划动态，特别是有关靠泊安全的信息要第一时间通报，加强与现场调度和船舶代理的互动，做到安全信息互联互通，资源充分共享。

4 结语

船舶引航是港口生產的一个重要环节，船舶靠离泊操纵又是引航过程中的重中之重，而船舶的靠泊安全，尤其是大型船舶的靠泊安全对港口安全来说更是“牵一发而动全身”的事情。根据系统论事故致因模型中风险因素的非线性、动态性特点，对大型船舶靠泊安全的诸多因素进行多维度分析和识别，通过阻断各因素的叠加、耦合，能更好地对风险事故进行预防和管控，进而总结出普遍的风险规避策略，提高大型船舶的靠泊安全。

参考文献：

[1]王瑛，汪送，管明露.复杂系统风险传递与控制[M].北京：国防工业出版社，2015.

[2]江崇功.烟台港大型船舶引航操纵难点及应对措施研究[J].中国水运，2011（9）.