肺炎支原体肺炎合并心肌损害患儿影响因素分析*

阮豫才 肖小兵 邓建荣 胡 瑛 谭海智

汕头大学医学院附属粤北人民医院儿科，广东省韶关市 512026

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是儿童常见呼吸道疾病，占儿童社区获得性肺炎的10%～40%，流行特点与地域、气候等因素相关。最近一些地区流行病学调查发现肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是急性呼吸道感染的主要病原体[1]。临床表现除了发热、咳嗽、喘息等呼吸系统症状外，大约25%会累及心脏、肾脏、肝脏、神经系统等全身多个系统的损害。其中心脏损害是最常见的并发症之一，早期通常无心脏相关临床症状，加重后严重影响疾病的预后。本文回顾性分析我院收治的肺炎支原体肺炎患儿临床资料，通过分析肺炎支原体肺炎合并心肌损害早期临床症状及常规辅助检查，以进一步探讨相关危险因素，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料收集2018年9—12月我科住院肺炎支原体肺炎患儿156例。纳入标准：符合儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识诊断标准[2]：临床上有肺炎表现；有/或影像学改变；MP病原学检查。以CK-MB>25U/L为肺炎支原体肺炎合并心肌损害的临床诊断标准[3]。排除标准：胸腔积液、肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫及呼吸机支持的重症肺炎支原体肺炎患儿；既往有先天性心脏病、心肌病、肾病、肝病、遗传代谢病等疾病，1个月内合并有其他感染性疾病患儿。

1.2 方法 设计统一临床资料收集表，记录入选研究对象的临床基本情况、症状体征、实验室检查、辅助检查及治疗情况。具体包括患儿年龄、性别、发热程度、咳嗽性质、血常规、肺炎支原体抗体滴度(MP-IgM)、血浆C反应蛋白(CRP)、心肌酶(CKMB)、心电图、胸片、大环内酯类抗生素应用起始时间等。该研究已经医院伦理学委员会批准，患儿监护人知情同意。

2 结果

2.1 临床表现、辅助检查及治疗 收集的156例肺炎支原体肺炎患儿，年龄6个月～14岁，平均年龄(5.96±3.12)岁，男86例(55.1%)，女70例(44.9%)；其中<1岁有13例(8.3%)，1～3岁有23例(14.7%)，3～6岁有41例(26.3%)，6岁以上有79例(50.6%)。合并心肌损害51例(32.7%)，男28例(17.9%)，女23例(14.7%)。156例MPP患儿均有咳嗽，阵发性痉挛性咳嗽100例(64.1%)，间断性咳嗽56例(35.9%)，咳嗽伴喘息症状31例(19.9%)。96例患儿有不同程度发热，38.5℃以上的患儿54例(34.6%)。肺部体征湿啰音105例(67.3%)，喘鸣音51例(32.7%)。伴呕吐、腹泻的有12例(7.7%)；伴胸痛4例(2.6%)。

辅助检查方面，156例患儿血白细胞(WBC)：(8.92±4.98)×109/L，其中WBC异常35例(22.4%)；血小板(PLT)：(265.12±105.08)×109/L，其中血小板升高34例(21.8%)；MP-IgM抗体滴度≥1∶320有54例(34.6%)，MP-IgM抗体滴度<1∶320有102例(65.4%)；CRP：(15.95±14.28)mg/L，其中>10mg/L有56例(35.9%)，<10mg/L有100例(64.1%)；CK-MB：(31.6±15.46)U/L，其中>25U/L共51例。心电图异常的有22例(14.1%)，心动过速8例，心动过缓2例，房性早搏6例，房室传导阻滞1例，ST-T改变7例。胸片表现为片状浸润影89例(57.1%)，间质性改变67例(42.9%)。患儿发病3d内开始大环内酯类药物规则治疗的有107例(68.6%)，3d后开始大环内酯类药物规则治疗的有49例(31.4%)。

2.2 肺炎支原体肺炎合并心肌损害单因素Logistic 回归分析 年龄、体温>38.5℃、阵发性痉挛性咳嗽、WBC异常、MP-IgM抗体滴度、CRP、胸片表现为片状浸润影、患儿发病3d后开始大环内酯类药物规则治疗均有意义(P<0.05)，见表1。年龄分类中，以1～3岁年龄段有意义(P=0.031)。

表1 肺炎支原体肺炎合并心肌损害单因素Logistic 回归分析

2.3 肺炎支原体肺炎合并心肌损害多因素Logistic 回归分析 将单因素分析有意义的危险因素行多因素Logistic 回归分析，最终进入模型的危险因素有：阵发性痉挛性咳嗽、WBC异常、MP-IgM抗体滴度、CRP、胸片表现为片状浸润影、患儿发病3d后开始大环内酯类药物规则治疗(P<0.05)，见表2。MP-IgM抗体滴度≥1∶640，发生心肌损害风险最高(OR=14.237)。其次，发病3d后开始大环内酯类药物规则治疗风险也较高(OR=11.311)。

表2 肺炎支原体肺炎合并心肌损害多因素Logistic 回归分析

3 讨论

肺炎支原体肺炎是学龄儿童及青少年最常见的一种社区获得性肺炎，婴幼儿也不少见。肺炎支原体感染致病机制复杂[4]，目前认为通过多种机制累及呼吸道及肺外系统：(1)支原体直接侵犯支气管上皮细胞，导致黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬能力下降，并分泌毒素对呼吸道上皮造成损伤；(2)通过损伤的呼吸道上皮细胞间隙被动进入血液，分泌细胞毒素或诱导宿主细胞释放多种细胞因子直接损害宿主细胞，从而引起肺外表现和全身症状；(3)通过体液免疫、细胞免疫及各种细胞因子产生免疫损伤。其中，MP感染导致免疫功能异常，被认为是主要原因。有人通过检测MPP患儿T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平的变化，发现MPP患儿较健康儿童CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显下降，而IgM、IgA水平明显升高[5]。临床上MP感染与哮喘关系密切，目前推测与MP产生的社区获得性呼吸窘迫综合征毒素(CARDS TX)刺激导致大量炎性因子释放有关[6]。我们多因素分析发现阵发性痉挛性咳嗽、MP-IgM抗体滴度与CRP早期明显升高，这些因素间接反映了免疫、炎症因子损伤程度。

肺炎支原体肺炎合并心肌损害是其最常见肺外并发症之一。MP感染累及心血管系统可表现为心悸、胸痛等症状，检查可发现心电图、心肌酶学异常。在临床中，更多发现是仅有心肌酶学异常，一方面CK-MB基本存在于心肌细胞中，当心肌发生损害时，6h即开始急剧升高，检测具有高特异性、高敏感性；另一方面，目前由于基层临床医生大多能对肺炎支原体肺炎早期规范诊疗，对痉挛性咳嗽严重、伴有喘息的使用糖皮质激素及免疫调节剂，严重心脏并发症已经很少见。 这也说明，早期阻断MP感染导致的免疫、炎症因子损伤，能有效减少MPP并发症及严重程度。这与笔者发现发病3d后才开始大环内酯类药物规则治疗，心肌损害的风险明显升高一致。

有研究认为，年龄越小，心肌损害越明显[7]。主要是由于幼儿呼吸道黏膜纤毛清除能力低下，气道黏膜及间质组织水肿等造成梗阻，导致通气、换气障碍，使心肌细胞缺氧而发生损害。也有研究认为，13～36个月和6～12岁两组年龄段中，MPP 引起心肌损害程度严重[8]。而本文单因素分析提示年龄是心肌损害保护因素，但多因素分析与年龄无关，考虑肺炎支原体肺炎合并心肌损害是综合因素，也可能与统计学方法有关。

综上所述，阵发性痉挛性咳嗽、WBC异常、MP-IgM抗体滴度、CRP、胸片表现为片状浸润影、患儿发病3d后开始大环内酯类药物规则治疗为肺炎支原体肺炎合并心肌损害的独立影响因素，在临床检验工作中应予以足够的重视，为肺炎支原体肺炎患儿提供更好的临床诊治。