鼻部美学在歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者外形重建及功能修复中的应用效果

王家玉，曲 滨，奚 凤，李云川

(哈尔滨市第一医院耳鼻咽喉科，黑龙江 哈尔滨 150010)

歪鼻畸形主要是指外鼻偏离面部垂直中线的一种畸形，属于整形外科较为常见的疾病之一，会导致患者外观出现显著改变，该病的治疗是整形外科以及耳鼻喉科医务人员共同关注的难题之一[1-2]。既往，整形外科医生重视鼻外形的矫正，易忽略鼻通气功能等问题，而耳鼻喉科医生更注重鼻通气功能，对美学认识存在明显不足，往往无法使患者满意[3]。近年来随着医疗水平的不断提高和对疾病认知的逐渐深入，如何在对歪鼻畸形进行有效矫正的同时兼顾美学效果以及功能恢复已成为鼻成形外科发展的趋势[4]。从解剖方面分析，歪鼻可能和骨质病变以及中隔偏曲密切相关，其中鼻中隔属于鼻部支架结构，在维持鼻形态以及鼻通气功能方面发挥着至关重要的作用，因此，鼻中隔弯曲或偏曲往往是歪鼻畸形的重要原因。相关研究显示，歪鼻畸形主要表现为鼻中隔偏曲，因此在进行歪鼻畸形矫正过程中，要想达到较为理想的美学效果以及可靠的功能效果，务必要进行鼻中隔的矫正，因而增加了临床治疗的难度[5]。鼻部美学主要是指在病理解剖基础上，以兼顾保存鼻框架结构、美学修复以及功能修复为原则，实施个性化综合治疗，从而实现对患者鼻部美学形态的重建以及鼻通气功能的改善。鉴于此，本文通过探讨鼻部美学在歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者外形重建及功能修复中的应用效果，旨在寻找最佳治疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至2018年1月于我院接受诊治的30例歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者作为研究对象，其中男21例，女9例，年龄18～37岁，平均(27.48±3.52)岁；病程3个月至18年，平均(2.74±0.36)年；歪鼻畸形类型：外伤性歪鼻19例，单侧唇裂歪鼻11例。纳入标准：①经临床检查以及影像学检查确诊为歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲；②年龄≥18周岁；③伴有单侧或双侧鼻腔通气功能障碍；④无鼻窦炎、鼻腔肿瘤等其他鼻部相关疾病。排除标准：①精神异常和/或无法交流沟通；②研究过程中因各种原因退出或失访；③正参与其他研究。本研究经我院伦理委员会批准，所有纳入患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

所有纳入对象均予以气管插管麻醉，取仰卧位，作鼻小柱中段倒V形切口，朝两侧鼻翼软骨缘进行延伸，似飞鸟状，部分单侧唇裂歪鼻畸形患者可实施改良Tajima切口。鼻中隔成形术的手术入路于飞鸟状切口依次切开鼻部皮肤、皮下组织，于软骨膜平面锐性分离鼻小柱以及鼻翼软骨直至上外侧软骨和鼻骨交接部位(Keystone区域)，充分暴露鼻小柱、鼻翼软骨、上外侧软骨以及Keystone区域；部分单侧唇裂歪鼻畸形患者实施改良Tajima切口；随后在直视下对鼻翼软骨内侧脚的前缘作皮肤切口，通过切口锐性分离鼻软骨，充分暴露中隔软骨尾侧前角；软骨膜下肿胀麻醉后切开中隔软骨膜，采用colete剥离朝中隔软骨板一侧分离黏软骨膜瓣，上至筛骨垂直板，下至上颌骨鼻前棘，对侧处理方式一致；锐性离断上外侧软骨和中隔软骨间的纤维粘连，向上直至鼻骨尾侧端，完全暴露Keystone区域；术中观察鼻中隔偏曲情况，暴露中隔背侧以及尾侧各10 mm并放置L型软骨支架，并切取中隔软骨备用；在L形支架尾侧予以凹侧划痕，并在凸面切除少量的楔形软骨，最大限度消除内部变形力，调节L形支架。Spreader软骨移植技术是将上述所获取的鼻中隔软骨进行修剪，制成长25～30 mm，高3～4 mm的对称性矩形软骨条，然后将移植物的凸面对着外侧方向，平行置于L形支架的单侧或双侧，移植物头侧修剪为斜面置于鼻骨下，尾侧则延伸到中隔软骨尾侧，以5-0的PDS线进行缝合固定。按照Burm分类法实施分类进行截骨，针对轻度凹陷、偏曲以及轻度凹陷、严重偏曲的患者予以Burm法单侧截骨法1，主要操作：①凹陷侧骨壁前段楔形切除；②偏曲侧垂直内侧截骨；③偏曲侧外侧截骨；④中隔背侧缝合固定在凹陷侧骨壁上。针对严重凹陷、轻度偏曲的患者则采用Burm法单侧截骨法2，主要操作：①凹陷侧侧骨椎平台前楔形切除；②偏曲侧垂直内侧截骨；③凹陷侧外侧截骨和完全骨折；④中隔背侧缝合固定在凹陷侧骨壁之上；⑤楔形骨块置于偏曲侧骨性间隙中。针对严重凹陷、偏曲的患者，则实施传统截骨法。针对单侧唇裂歪鼻畸形患者，则于鼻背偏向侧对侧鼻骨前段行三角楔形骨块切除，并于偏向侧内侧垂直截骨，中隔背侧缝合固定在凹陷侧骨壁上。同时联合鼻背与鼻各亚单位移植修饰、肥大下鼻甲部分切除等技术，进行歪鼻畸形的个性化综合治疗。

1.3 观察指标

比较手术前后鼻歪斜最外侧点到面中线的垂直距离，通过视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者鼻外形满意度及鼻塞程度，分析术后1年并发症发生情况。VAS评分总分0～10分，得分越高表示鼻外形满意度以及鼻塞程度越高[6]。统计并发症情况，包括鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、感染、血肿等。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 20.0软件，鼻歪斜最外侧点到面中线的垂直距离、外形满意度VAS评分、鼻塞程度VAS评分以及并发症等数据以率(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后鼻歪斜最外侧点到面中线的垂直距离不同范围患者占比情况

术后鼻歪斜最外侧点到面中线垂直距离≥9 mm以及6～8 mm的患者占比低于术前(P<0.05)，而≤2 mm的患者占比高于术前(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后鼻歪斜最外侧点到面中线的垂直距离不同范围患者占比情况[n=30，例(%)]

2.2 手术前后鼻外形满意度以及鼻塞程度评价

术后鼻外形满意度VAS评分为0～2分患者占比低于术前，而6～10分患者占比高于术前(P<0.05)；术后鼻塞程度VAS评分为0～2分患者占比高于术前，而6～10分患者占比低于术前(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后鼻外形满意度及鼻塞程度评价[n=30，例(%)]

2.3 术后1年患者并发症发生情况分析

术后1年30例患者均未出现鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、感染、血肿等并发症。

3 讨论

鼻属于面部美学器官之一，其位置突出、形状立体，对面部美感具有决定性作用，同时，鼻亦具有重要的功能，与嗅觉、呼吸、加湿、过滤空气以及发音等密切相关[7-9]。鼻气道的功能状态取决于多种相互关联的因素，包括鼻中隔形态、下鼻甲大小、鼻翼软骨硬度、鼻腔外侧壁稳定性等[10-12]。一旦上述解剖结构出现先天性发育异常和/或遭受外来因素的破坏，均会引起不同程度的鼻通气功能障碍，甚至会对患者的生活质量造成严重影响。歪鼻畸形主要包括单侧唇裂继发歪鼻畸形以及外伤性歪鼻畸形，以外伤性歪鼻畸形多见[13-14]。由于个体鼻结构发育存在一定的差异，加之引发歪鼻畸形的原因以及机制各不相同，故患者的临床表现存在一定的差别。歪鼻畸形因病理解剖学特性复杂，在接受中隔软骨部分切除恢复鼻通气功能后常无法达到理想的美学修复，亦或是因重视鼻外形的矫正而忽视了鼻通气功能的修复[15-16]。因此，在歪鼻畸形整复过程中，既保证如何重建美学外观，又保证鼻通气功能的良好恢复，成为鼻成形外科的重大挑战。

本研究结果显示，术后患者的鼻外形得到有效重建，且鼻通气功能明显修复。分析原因，本课题组认为歪鼻畸形往往伴有鼻中隔偏曲，鼻中隔偏曲不仅会引起外鼻歪斜，同时会导致一侧或双侧鼻通气功能障碍。而鼻中隔的良好复位对鼻通气功能具有极其重要的意义，本研究所采用的鼻中隔成形术可促进鼻中隔的良好复位，为歪鼻畸形的整复提供有利条件，亦是维持鼻部美学以及鼻通气功能的基本保障。这在杨东宝等[17]的研究报道中得以佐证，即鼻内镜下改良鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲，患者症状消失率、切口愈合率以及治愈率均高于鼻中隔黏膜下切除术以及鼻中隔矫正术。同时，Sakalli等[18]的研究也显示鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲效果明显。

此外，软骨鼻背的挺直在一定程度上受鼻骨以及上颌骨的中隔软骨支架影响，对于保持整个鼻背的形态至关重要。因此，在切除鼻中隔软骨偏曲部分后，为了恢复支架支撑力以及维持中鼻拱支撑，本研究采用了spreader软骨移植技术，通过在支架两侧或凹侧置入撑开软骨的移植物，不仅可有效矫正鼻中隔，对抗软骨的记忆弹性，同时亦可增强L形支架的支撑力量，从而对抗外力或远期瘢痕挛缩，进一步维持长期稳定的鼻部形态。另有相关研究报道，撑开软骨移植可能通过矫正并增强鼻中隔的支撑力及加宽内鼻阀角改善鼻通气功能[19]。

另外，截骨的实施属于歪鼻畸形矫正的关键步骤之一，其主要目的在于促使移位的鼻骨性框架恢复，重建鼻背美学线条，改善通气功能。这在刘安堂等[20]的研究报道中得以佐证，即软骨移植技术应用于鼻尖成形术中疗效较好，且术后未见相关并发症的发生，患者满意度较高。本研究按照Burm分类对患者进行个性化截骨存在以下优势：①单侧截骨的实施可为复位后中隔软骨支架提供有效支撑；②对鼻骨和上外侧软骨的结合处进行有限松解，保全了上外侧软骨的黏软骨膜连续性，可有效预防黏软骨膜撕裂，对上外侧软骨重置具有积极作用。

综上所述，综合应用鼻中隔成形术、spreader移植技术、个性化截骨、鼻背与鼻各亚单位移植修饰、肥大下鼻甲部分切除等技术，可有效重建歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者的美学形态，促进鼻通气功能的恢复。