三维打印模型引导微创穿刺治疗高血压脑出血的临床研究

刘 彪，王 鹏，郐国虎，周 游

(武汉科技大学附属天佑医院神经外科，湖北 武汉 430064)

高血压脑出血多见于45～75岁的高血压患者，是极致命的中风类型，患者病死率高，功能结局差，目前仍缺乏有效的特异性治疗方式[1]。高血压脑出血是潜在的破坏性神经系统损伤，占我国中风病例的21%～48%[2]。已确定的影响高血压脑出血患者预后的危险因素包括年龄、性别、高血压、凝血病、遗传易感性等。对高血压脑出血及时的鉴别、检查和处理是临床医生面临的挑战[3]。高血压脑出血患者的预后与出血部位、肿块效应和潜在血肿引起的颅内高压有关，并与随后因血肿周围神经毒性或炎症反应引起的脑水肿以及神经功能障碍延长引起的并发症有关[4]。手术治疗的优势在于可快速清除血肿、缓解颅内高压、解除机械压迫，常用的手术方式有开颅血肿清除术、微创手术等。近年来，高血压脑出血的手术治疗取得了重大进展，预防血肿扩大和进行微创血肿疏散是正在研究中的治疗策略，三维打印模型也被广泛应用于神经外科手术。然而，目前仍缺乏多中心、前瞻性、大规模的临床研究来确定三维打印模型应用于神经外科微创手术治疗的有效性[5-6]。因此，本研究通过对150例高血压脑出血患者的临床资料进行总结，旨在分析三维打印模型引导微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月武汉科技大学附属天佑医院收治的150例高血压脑出血患者的临床资料，根据手术方式的不同分为开颅组和穿刺组。开颅组79例，男52例，女27例，平均年龄(59.1±8.8)岁，出血量(41.0±5.4)mL；穿刺组71例，男46例，女25例，平均年龄(60.5±7.9)岁,出血量(40.3±5.6)mL。患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。开颅组采用微小骨窗显微开颅血肿清除术，穿刺组采用三维打印模型引导微创穿刺血肿抽吸术。纳入标准：①诊断标准严格参考《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]；②首次发病，血肿位于基底节区；③随访1个月以上。排除标准：①脑出血由脑动脉瘤或血管畸形破裂等其他原因引起；②入院格拉斯哥量表(Glasgow coma scale,GCS)评分<6分，病情严重；③合并心、肝、肺、肾等功能障碍。本研究经过我院伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

微小骨窗显微开颅血肿清除术：全身麻醉满意后，根据CT影像定位血肿最大层面处作1个长约5 cm纵行切口，开1个直径约3 cm的微小骨窗，在显微镜下清除血肿，止血满意后血肿腔内留置引流管1根，依次缝合头皮。三维打印模型引导微创穿刺血肿抽吸术：全身麻醉满意后，于穿刺点作1个长约1 cm的横行切口，将已灭菌的个体化三维打印模型紧贴皮肤，沿穿刺通道于颅骨钻孔，缓慢置入血肿穿刺引流管，拔出针芯，可见暗红色血性液体流出，固定引流管接引流袋，依次缝合头皮。所有患者术后定期复查头颅CT，穿刺组进一步行尿激酶溶凝治疗，3～5 d内拔除血肿腔引流管。术后均给予营养神经、控制血压、降低颅内压、预防肺部感染及应激性溃疡等处理。

1.3 观察指标

临床疗效判断标准：显效为症状和体征基本消失；有效为症状和体征较术前好转；无效为症状和体征无好转或加重。总有效为显效与有效之和。记录2组患者围手术期相关数据，包括住院时间、住院费用、血肿清除率、住院期间病死率、术后并发症情况和预后康复情况，即术后2周GCS评分、术后1个月格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床疗效分析

穿刺组患者的临床总有效率优于开颅组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者临床疗效结果分析[例(%)]

2.2 患者围手术期数据比较

穿刺组患者住院时间和住院费用短/少于开颅组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者血肿清除率、住院期间病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者围手术期数据比较

2.3 患者术后并发症情况比较

穿刺组患者肺部感染发生率及并发症总发生率低于开颅组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但2组患者尿路感染、静脉血栓、营养不良发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者术后并发症情况比较[例(%)]

2.4 术后神经功能恢复情况比较

穿刺组患者术后2周GCS评分为(13.01±1.03)分，高于开颅组的(10.94±1.23)分(t=11.105，P=0.017)；术后1个月GOS评分为(3.82±0.86)分，高于开颅组的(3.18±0.65)分(t=5.127，P=0.029)，提示穿刺组神经功能恢复情况优于开颅组。

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，临床上对高血压脑出血的认识有所提高，但其患病率和病死率仍然很高。血肿的质量效应会引起继发性血管破裂，从而导致血肿扩大，并可能进一步引发大范围血管破裂[7]。脑出血后周围水肿及脑组织代谢障碍等颅内一系列病理生理改变和相关器质性损害会导致患者预后不良[8]。因此，手术清除血肿，减轻局部微循环缺血，防止脑出血后继发脑水肿，尽可能恢复受压的神经元，是挽救患者生命和改善预后的重要方法[9-10]。

MISTIEⅢ是一项全球性的多中心随机对照研究，旨在评估微创手术联合rt-PA治疗自发性、幕上性脑内出血(≥30 mL)的疗效，该研究发现微创手术降低了患者1年内的病死率，但未改善功能结局[11]。不提倡无选择、无目的地进行血肿疏散手术，但是新的微创手术策略可有效改善临床预后[12]。尽早对高血压脑出血患者进行及时和精确的个体化微创手术，迅速降低颅内压，减轻脑损伤，迫切需要一种微创化、精准化、个体化的手术方式。

在传统二维影像(CT、MRI)辅助下，3D打印技术可以通过缩放、旋转、透明化等操作更直观、准确地显示器官解剖和空间结构，已广泛应用于多个医学领域[13]。个体化和标准化的高血压脑出血模型可以直接反映患者病情，明确血肿形态，同时能够精准定位血肿发生部位并明确其与周围组织的解剖关系，准确计算出血肿体积大小，对于高血压脑出血的术前临床诊断、术中精确操作及手术质量的提高等具有重要的意义[14-15]。因此，本研究将3D打印技术与临床实际相结合，实现个体化的微创穿刺手术，对三维打印模型引导微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效进行探讨。

本研究结果显示，三维打印模型引导微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效更好、预后更佳。比较2组患者围手术期数据，穿刺组患者住院时间和住院费用短/少于开颅组，且患者能早期进行肢体功能、言语功能的康复锻炼，故术后并发症明显少于开颅组，术后神经功能恢复情况也明显优于开颅组。运用3D打印技术，定制出精准契合患者的个体化三维打印模型引导微创穿刺手术，能够大大减少手术创伤，减轻患者痛苦与费用负担[16-17]。总结该手术的优点如下：①微创手术，操作简便，适合没有显微手术治疗条件的基层医院推广，住院时间短，住院费用低，能快速有效降低颅内压，利于术后康复[18]；②精准穿刺，高效安全，能准确定位颅内血肿，避免穿刺偏斜，进而减少对脑实质的创伤，保护脑神经功能[19]；③个体化治疗，因人施治，可简化护理程序，降低术后并发症发生率，尽早实施综合性康复治疗，改善不良预后[20]。

综上所述，三维打印模型引导微创穿刺治疗高血压脑出血的临床疗效较为理想，花费更低、恢复更快、并发症更少，可有效改善患者预后，具有较高临床应用价值。