经皮后路脊柱内镜下髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症26例分析

张爱梁，刘锦波，胡勇，邹红军，吴俊

(常州市第一人民医院脊柱外科，江苏 常州 213003)

颈椎间盘突出症为临床常见病，主要表现为颈肩痛、神经根性疼痛等，严重影响患者的生活质量。一般首先行保守治疗，对于长期保守治疗无效的患者，最有效的方法是外科手术治疗，采用颈椎前路减压固定融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是最经典的术式。术后患者症状缓解良好，但颈前路ACDF术式仍有一定的手术创伤及手术并发症。近年来微创脊柱外科技术发展迅速，以经皮椎间孔镜技术为代表的脊柱内镜技术尤为显著[1]。国内外不少学者尝试采用脊柱内镜技术治疗颈椎间盘突出症[2]。我科2016年8月至2019年8月采用经皮后路脊柱内镜下髓核摘除术治疗26例颈椎间盘突出症患者，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

收集我科2016年8月至2019年8月采用脊柱内镜技术治疗的26例颈椎间盘突出症患者，随访时间为3～30个月，其中男15例，女11例，年龄33～66岁(中位数59岁)。所有患者均为单节段单侧颈椎间盘突出症，表现为患侧上肢疼痛麻木伴或不伴有肩胛区疼痛，其中C5/6者8例，C6/7者18例。

纳入标准：① 所有患者均行6周以上保守治疗，且症状无明显缓解；② 单节段颈椎间盘突出症，症状为一侧，且症状、体征、辅助检查相一致；③ 骨密度检查提示无明显骨质疏松或骨量减少；④ 无严重基础系统疾病，能够耐受手术；⑤ 完成随访者。排除标准：① 脊髓型颈椎病患者；② 多节段神经压迫颈椎病患者；③ 颈椎动力位片合并有明显不稳的患者；④ 合并前后方压迫的患者；⑤ 合并严重基础系统疾病，不能耐受手术。

1.2 手术方法及术后处理

采用全麻，患者取俯卧位，头高足低，颈部轻度前屈，在C臂机透视下定位手术节段椎板间隙与关节突的交点(V点)并标记。沿标记点做5 mm皮肤切口并将直径2 mm克氏针钝头端经皮插入至关节突表面，再次透视确认手术节段。逐级扩张通道行皮肤软组织扩张后放入内镜通道。镜下清理软组织后，显露责任节段椎板间隙黄韧带及侧块，磨钻磨薄上位椎板下缘、下位椎板上缘及关节突内侧部分后，咬骨钳扩大开窗，清理黄韧带后显露硬膜囊及神经根，经神经根肩上或腋下摘除压迫神经的髓核组织，探查神经根肩上及腋下无明显压迫，严密止血，缝合伤口。术后3天出院，2周内佩戴颈围下床活动。

1.3 临床疗效判定

采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评定颈肩疼痛程度；简明健康状况调查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36) 评定患者的生活质量；上述评分及调查表分别于术前、术后2天及末次随访进行完成及判定。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

本组26例行经皮后路脊柱内镜下髓核摘除术，平均手术时间为(93±39)min。其中2例患者镜下出血经明胶海绵填塞后止血；1例患者镜下剥离子旋转牵拉神经根后损伤外膜，术后无神经损伤症状。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染。术后患者神经压迫解除，症状明显缓解(图1)。随访3～26个月，患者均未复发。

a、b:术前过伸及过屈位片；c：术前矢状位横断位CT示颈5/6椎间盘突出，神经明显压迫;d:术前MRI示颈5/6椎间盘突出，神经明显压迫；e、f:术中切除椎间盘前、后镜下画面；g、h:术后随访MRI示颈5/6椎间盘突出已摘除，神经压迫解除图1 经皮脊柱内镜下髓核摘除患者手术前后影像学结果

2.2 VAS评分和SF-36评分比较

与术前比较，术后2天及末次随访时VAS评分均明显降低(P<0.05)，SF-36评分均明显增加(P<0.05)；而术后2天与末次随访时VAS评分、SF-36评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 经皮脊柱内镜下髓核摘除手术前后VAS评分和SF-36评分比较 分

3 讨论

ACDF作为一种经典微创术式，具有完全经肌间隙入路、手术适应证广以及术后效果良好的特点。与ACDF比较，经皮后路脊柱内镜下行髓核摘除术的优势包括：① 更小的手术创伤。本术式无需行前路显露，可以避免因前路显露时造成的血管、神经和食管等损伤[3]；本术式无需行颈部后方椎旁肌的广泛剥离；行后路椎板开窗时，切除关节突小于整个关节突的1/2，对颈椎稳定性无明显影响；手术中因有水介质，止血效果良好，本组患者中2例术中出血较多，影响术中操作，主要为椎板切除中损伤椎管内静脉丛所致，给予明胶海绵填塞等措施止血后顺利完成手术；另外脊柱内镜可放大手术视野，同时借助水介质可提供清晰的手术视野，便于术者精细操作，减少脊髓神经损伤的概率，从而减少相应并发症的发生[4]。② 减少融合术造成的并发症。本术式仅行责任节段髓核摘除，切除责任节段关节突的范围小于1/2，无需行融合术，仍保留责任节段的活动度，避免因融合术后脊柱生物力学环境改变造成邻近节段退变等并发症的发生。③ 减少内植物并发症的发生。行ACDF术式的患者，如合并骨质疏松易发生内置物的松动和拔出，从而造成食管损伤等并发症；行前路钢板固定后，部分患者会出现吞咽困难等[5]。④ 明显减少医疗费用。因无需行固定融合术等，减少了高值耗材的使用。医疗费用大大降低。

与前方经皮脊柱内镜下椎间隙入路髓核摘除术比较，经皮脊柱内镜下髓核摘除术可分为前路及后路2种。有学者采用经皮前路内镜下髓核摘除术治疗颈椎椎间盘突出症，取得不错的近期疗效，但也有不同程度并发症的发生[6]。经皮脊柱内镜下后路髓核摘除术的优势包括：① 前方入路在行穿刺操作及通道皮肤软组织扩张时，有造成血管、神经及食管等组织损伤的概率，从而导致血肿形成、神经损伤及食管漏等。如发生血肿，可能需要再次行开放手术。而采用后路就无需担心发生穿刺操作及通道皮肤软组织扩张时造成的组织损伤[7]。② 前方入路需经椎间隙建立脊柱内镜通道，经此通道置入脊柱内镜并取出突入椎管内的髓核组织，但该操作可能损伤病变间隙内未突出的纤维环及髓核组织。同时也有学者认为前路操作损伤终板，导致退变，继而引起手术节段椎间隙高度的丢失，远期可致椎间盘突出复发可能[8]。

上述结果均表明，经皮后路脊柱内镜下行髓核摘除术和其他术式相比有独特的优势，但也存在一些不足和需要改进的方面。首先，术后复发是经皮后路内镜髓核摘除术的常见并发症。有文献报道根据随访时间的不同经皮脊柱内镜下颈髓核摘除术后的再手术率为5%～18%。术后再复发的原因可能为只切除了压迫神经的髓核组织，对于盘内部分变性髓核组织未彻底切除；但也不能过度切除椎间盘内髓核组织，否则会造成责任节段稳定性的破坏。本组患者在随访过程中未发现有复发，这可能与本组例数仍较少及随访时间较短有关。其次，经皮脊柱内镜下颈髓核摘除术对术者技术要求较高，需有一定量腰椎内镜手术基础上再开展颈椎内镜手术的经验，学习曲线陡峭，基础医院推广有一定难度。另外，开展本技术的早期阶段，需反复透视定位，以明确责任节段等，患者及术者均有射线暴露风险[9]。

总之，在严格掌握手术适应证、规范术中操作及加强监护等前提下，经皮后路脊柱内镜下行髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症是一种安全、可行及有效的方法。但本研究由于样本量偏小和随访时间短，结论可能片面，仍有待进一步研究。