髌股关节炎诊断及治疗

刘伟 ，辛龙成 ，孔鹏 ，段向东 ，齐尚锋 ,（通讯作者★）

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院骨科，山东 济南）

0 引言

膝关节髌股关节炎 （patella femoral osteoarthritis, PFOA） 是以髌股关节软骨变性、破坏及骨质增生为临床特征的慢性关节病，是导致膝前疼痛的常见原因之一[1]。Mc Alindon等[3]在英国一项社区调查中发现, 55岁以上共240例无症状的膝关节中，19%的男性和34%的女性有单纯髌股骨关节炎的放射学改变[2]。林剑浩等[4]调查中国内蒙古农村50岁以上中老年人髌股关节炎的发病率为6.3%。60岁以上的18.5%的男性病人和17.1%的女性病人被发现有单纯髌股骨性关节炎[4]。髌股关节炎作为在临床上最多见的膝关节退行性病变，可占到膝关节退行性病变的50%左右，大多数单纯的髌股关节炎未经干预及治疗，后期大多可合并膝关节的胫股关节炎。

1 病因

髌股关节炎又叫髌股关节骨性关节炎，是一种慢性、积累性、劳损性关节疾病，是膝关节骨性关节炎的一部分。主要因髌股关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生引起，表现为膝前疼痛、膝活动不灵活、上下楼及蹲起困难，X 线早期无明显改变，中晚期可见：关节间隙变窄，髌股关节面磨损，粗糙，软骨下骨硬化及囊性改变、关节边缘骨质增生等[5]。MRI检查可发现软骨的损伤。

髌股关节的主要组成部分是髌骨和股骨滑车，主要承担着膝关节伸直的作用。髌骨的形状类似于三角形，股四头肌肌腱把髌骨包裹，髌骨后侧的软骨面与股骨滑车的软骨面贴合，髌骨后方并不是平台的关节面，髌骨软骨面的中间是纵嵴，髌骨软骨面的纵嵴与股骨滑车贴合，形成了内侧和外侧部分，外侧部分比相内侧部分更加宽和扁[6]。在人运动过程中，髌骨在膝关节中主要体现出传递并增大股四头肌的收缩作用和维护膝关节稳定的作用。髌股关节传导的力量非常大，在一般情况下，髌股关节能够承受人体重量约50%的力量。在爬坡的过程中，髌股关节所承受的力量相对于站立状态是成倍数增加的，此时最大的力量甚至可达自身体重的8倍。压力越大，关节磨损的程度越大，因此，爬楼等运动大大加快了髌股关节退变速度。

2 临床表现

PFOA主要临床症状为膝前痛，随着疾病的进展表现为在负重状态下屈膝困难，疼痛主要变现在下蹲的过程中，下蹲后起身困难伴有疼痛，尤其是上下楼梯困难伴有疼痛，上述症状将显著危害患者的日常生活[7]。体格检查表现在髌骨内外侧关节面压痛明显。在炎症急性期也有出现膝关节肿胀、红肿等症状。

3 诊断

3.1 X 线片检查

站立负重侧位X线片可以较为明显的发现髌骨的骨赘及软骨损伤程度，但是对髌骨和股骨之间的间隙观察不是较为明显；结合膝关节轴位片可评估髌股关节及股骨胫骨关节之间的对应关系，因为在轴位片上可以比较清晰的看到髌骨和股骨滑车的间隙以及更全面的观察髌骨骨赘的分布情况。通过轴位片上髌骨的偏移方向及程度更好的决定治疗方案。

3.2 MRI 检查

MRI成像可以清晰显示髌股关节软骨形态及软骨是否损伤,包括软骨下骨质硬化、囊变及骨髓水肿等。关节腔积液、滑膜皱襞挤压也能清晰分辨。同时对半月板、交叉韧带、副韧带、支持带等也能够在多个角度上成像，易于鉴别其它疾病，提高诊断单纯髌股关节炎的准确性。

4 治疗

4.1 保守治疗

包括药物治疗，病人教育、物理治疗、手术治疗等。药物治疗包括：①口服：扑热息痛，环氧化酶2 特异性抑制剂，其他单纯镇痛剂曲马多、可待因类等[8]；②关节内注射：糖皮质激素、玻璃酸钠等；③局部用药：非甾体类消炎药及辣椒素等。其中NSAIDs 药具有消除关节内炎症，消除疼痛的作用，是治疗髌股关节炎的常用药物。根据在临床上以及对病人的回访来看，口服非甾体类消炎药物以及外用药物在一定程度上可以缓解患者的临床症状，但不能从根本上解除患者的问题，在劳累以及受凉的情况下很容易引起复发。关于PFOA关节疼痛的治疗，目前国内基本上都使用非甾体类消炎药物。常用的药物有双氯芬酸、塞来昔布、吲哚美辛、布洛芬等；④中医药疗法：祖国医学发展5000年，不仅仅有内服的中药方剂，很多外用中药洗剂效果也相当明显，比如骨伤科常用到的活血止痛熏洗剂等，通过中药外洗，PFOA患者的临床症状能过得到有效的缓解。同时也可采取针灸推拿等中医手法，也可以起到一定的治疗效果。

4.2 手术治疗

4.2.1 关节镜下清理术联合外侧支持带松解术

关节镜治疗PFOA是一项新的技术。现阶段关节镜手术开展较多，主要是关节镜有损伤小、效果好、恢复快等诸多优点，传统的关节切开手术，术后患者需要卧床4周，但是术后患者容易受到关节黏连的困扰。关节镜下治疗PFOA的手术包括膝关节腔冲洗、病变软骨切除、松解髌骨外侧支持带以减轻压力、镜下微骨折以及清除多余的滑膜组织。

4.2.2 胫骨结节抬高术

自1963年Maquet[9]首先报道之后，胫骨结节前移术广泛应用在治疗单纯性髌股关节炎中，Koshino[10]报告针对于髌股关节间隙变窄，同时存在髌骨外侧支持带张力过高而内侧髌骨支持带松弛引起的髌骨向外侧倾斜的患者，施行胫骨结节前内侧移位术；而对于髌股关节间隙变窄但髌骨支持带问题的患者则施行Maquet前移增高术。

4.2.3 髌骨切除术

直接切除髌骨，手术操作简单，而且效果明显。但是由于髌骨作为伸膝装置的重要支点，切除将导致杠杆作用减弱，削弱股四头肌的肌力，减弱了伸膝力量。此外，肌腱和韧带在滑车上滑动摩擦，可以引发患者的不适感，以及局部软骨的磨损。使治疗效果不甚明显，因此，髌骨切除术是治疗的无奈选择，临床上应该根据不同情况，谨慎的选择使用[11-12]。

4.2.4 髌股关节表面置换术

髌股关节置换对于单纯的髌股关节炎而言，比全膝关节置换更有价值[13-14]。髌股关节置换在一定程度上保留了患者的半月板以及十字韧带和支持带，保留了患者膝关节的位置感觉系统，因此也就保留了患者原始的膝关节的运动特性。但要严格把握适应证，只有严重影响日常活动的髌股关节炎，而且非手术治疗无效[15-16]；或者大面积髌骨、股骨滑车沟的软骨缺损等适合于置换。否则，不提倡实施髌股关节置换术。

4.2.5 全膝关节置换术

全膝关节置换术对于年龄较高的患者效果较为明显。Mont等[17]报道年龄超过55岁的患有严重髌股关节炎的33例患者，接受了全膝关节置换术，术后平均随访81个月，结果28例优秀，1例良好，1例差，平均KSS客观评分是93分（67～100分）。因此，针对患者年龄较大，较为单纯的髌股关节炎而言，全膝关节置换不失为一种有效的手术方式。虽然全膝关节置换效果较为明显，但是存在手术创伤较大，膝关节假体存在使用寿命。对于单纯的髌股关节炎实施全膝关节置换仍存在争议。

综上所述，对于髌股关节炎有多种多样的治疗方式，应当在评估患者条件及病情的基础上选择最适合的治疗方式。对于疼痛较轻的早期患者，可以采用口服非甾体消炎药结合中药外洗针灸等方式缓解症状，同时建议患者增强下肢肌肉的锻炼，减少膝关节磨损的运动来延缓病情的发展。对于较重的只局限于髌股关节的,保守治疗效果不明显的膝关节退行性病变的患者，可考虑关节镜治疗及髌骨关节表面置换以及全膝关节置换术。同时不能只着眼于髌股关节炎的治疗，作为医学工作者，应当向患者普及防止膝关节退行性病变的科普知识。