一期全膝关节置换术治疗老年人膝关节周围骨折的研究现状

郭栎枫，尹良军

（重庆医科大学第二附属医院骨科，重庆）

0 引言

随着我国人口老龄化，老年人的骨折不断增多，在低能量创伤下便可导致骨折。其中约50%的骨折发生在膝关节周围[1,2]，老年人的膝关节周围骨折由于骨质疏松和骨关节炎等因素，属于复杂性骨折。目前的主要治疗手段是切开复位内固定[3,7-10]。但由于上述骨折的复杂性，导致内固定效果不满意，甚至出现创伤性关节炎以及继发性骨关节炎（OA），需要二期手术治疗。为解决预后问题和减少手术次数。Wolfgang[11]率先报告了通过一期全膝关节置换术（Primary Total Knee Arthroplasty，PTKA）治疗了1例股骨远端骨折的类风湿关节炎患者。之后陆续有个案和系列报道[12-15]。这些研究都取得的相对令人满意的结果。本文将针对一期TKA治疗老年人膝关节周围骨折的适应症，手术相关问题，优势及并发症等进方面进行综述，为老年人膝关节周围骨折治疗方案提供参考。

1 一期TKA治疗老年人膝关节周围骨折的手术适应症和手术相关问题

一期TKA治疗老年患者膝关节周围骨折的适应症主要有：（1）骨折前有骨关节炎的老年人膝关节周围骨折患者；（2）骨质疏松伴有膝骨关节炎的复杂关节内骨折；（3）老年患者膝关节复杂性骨折，关节受累而内固定不能实施的患者。

一期TKA治疗老年人膝关节周围骨折不同于普通的TKA，需要关注骨折后的软组织状态[17-20]。软组织损伤较轻的患者，可尽快手术，软组织损伤较重的，需等待软组织条件好转，但最好不超过3周[26]。患者通常采用平卧位及前正中髌骨旁内侧入路，暴露过程中保护髌韧带，PTKA治疗膝关节周围骨折，截骨和处理骨缺损是关键。Vince[21]描述的TKA的三步法：重建胫骨上端作为基板，处理屈曲间隙，处理伸展间隙的处理，也是一期TKA治疗老年人膝关节周围骨折的关键步骤，主要目标是使患者能够在手术后立即站起来并恢复功能。术中需要保护韧带止点，术中需先进行骨折复位，临时固定后再截骨。假体的选择取决于骨折水平和干骺端破坏的程度。如：当骨折累及胫骨或股骨副韧带时，应使用旋转铰链型假体。如果严重的干骺端破坏，则应使用节段性大假体。对于大型假体，不建议使用止血带。而且建议在老年患者中也使用氨甲环酸，因为其禁忌症越来越少[22]。

2 一期全膝关节置换术治疗老年人膝关节周围骨折的优势

治疗膝关节周围骨折的主要目标是骨折复位和恢复下肢力线，从而恢复良好的膝关节功能。老年人常伴有程度不等的骨关节炎，关节软骨的破坏和骨质疏松。据报道，老年性骨折后的退行性变增加了三倍。而骨质疏松导致的骨密度和骨量不足，易导致内固定失败，进而发生，从而需要二期TKA治疗。在老年患者复杂膝关节骨折中进行内固定后的患者内固定失败率达30-79%，其中患者年龄，骨质疏松，粉碎性骨折和最初移位是危险因素。严重骨质疏松症患者的膝关节周围骨折后，难以获得可靠的内固定，对于这些患者，经常禁止承重至少6周，这极大地限制了运动，而这些患者在没有承重的情况下也无法使用拐杖。而在膝关节严重粉碎性骨折合并骨质疏松和骨关节炎时，则使用内固定后禁止承重的治疗策略就值得高度怀疑了。此外，当内固定后治疗效果不好时，由于年龄和两步或一步材料消融和植入的风险，这些患者不一定总是能接受二期TKA[7-10]。二期TKA相对于一期TKA，对手术的要求更高，并且并发症更多。此外，在下肢骨折治疗中，首要要求是尽快恢复完全负重，以避免引起高死亡率的卧床相关并发症，如褥疮，下肢深静脉血栓和坠积性肺炎等。在膝关节中，使用关节置换术重建不仅可以恢复完全负重，还可以立即下床进行关节活动[7-10]。因此，TKA重建可能是唯一能同时满足上述两项要求的手术选择，并且能有效的减少手术次数。

3 一期TKA治疗老年人膝关节周围骨折的手术效果

一期TKA治疗老年人膝关节周围骨折的结果令人鼓舞，并且显著好于保守治疗或内固定失败后再行置换。骨折后一期TKA并发症发生率在8%至42%之间，翻修率低，功能结果通常令人满意。在骨折后先保守治疗后再行TKA的，并发症发生率在20%至48%之间，假体翻修率在8%至20%之间，并且仅有75%的功能性结果令人满意[7-10]。法国髋关节及膝关节学会（SFHG）对涉及胫骨近端或股骨远端的复杂关节骨折的一期TKA进行了多中心回顾性分析，共有26例患者（21例女性，5例男性），平均年龄80.5岁（范围70至98岁），平均ASA评分2.2，术后即刻有6例患者（占23%）发生了全身并发症。一名女性患者术后五天因脑血管意外（CVA）死亡，尽管进行了系统的预防，但仍有两名患者发生了下肢静脉血栓，其中之一引起了肺栓塞。4例患者（占15%）发生了与关节置换术相关的局部并发症，1例患者发生了的可解决的伤口并发症，并伴有腓骨神经麻痹。除此之外，功能效果令人满意，运动范围恢复良好。但是，Parker评分平均降低了1.7分，尤其是术前Parker评分低的情况则结果更差[10]。Abdelbadie A等人在2011年6月至2015年12月之间，分析了22例一期TKA和21例ORIF的临床疗效。平均随访时间为27个月。与ORIF患者相比，TKA患者的膝关节活动范围以及KSS膝关节和功能评分明显更好。并发症发生率较低的TKA患者可以接受术后早期全负荷治疗。总之，对于胫骨平台复杂性急性骨折的老年患者而言，进行一期TKA是一种有效的治疗选择[24]。国内吴慧敏等人对于19例老年重度膝关节炎伴胫骨平台骨折采用了TKA，并随访6个月至3年，患者术后三个月膝关节屈伸角度达到95-100度，HSS评分为82-90分，术后六个月膝关节屈伸角度达到100-120度，HSS评分为85-96分，均达到了满意的临床效果[27]。王上增等在19例一期人工全膝关节置换术治疗股骨髁上骨折合并膝骨关节炎随访2-4年，均取得满意的效果[28]。

虽然一期TKA在治疗老年人膝关节周围骨折相对于ORIF有着很多方面的优势，但仍存在很多问题。研究表明，在有关节周围骨折史的患者中，TKA的结果较不令人满意，并且与术后并发症的风险较高有关。Suzuki等人表明，先前的骨折史和内固定残余是TKA术后感染的主要危险因素[29]。Civinini等人证明，有胫骨平台骨折病史的患者中的TKA需要特殊的技术解决方案，并且并发症发生率更高（32%）。同时，一期TKA对手术操作的要求极高，材料等费用也相对传统内固定更高[30]。

4 小结

对于老年人膝关节周围骨折的病人，使用PTKA进行重建是一种手术选择，它的主要优势由于可以尽早恢复负重，减少了褥疮，创伤性关节炎等并发症的发生率，而且由于可以立即进行关节运动和早期下床活动，最大程度保存了关节功能。但PTKA治疗老年人膝关节周围骨折尚缺乏大规模和多中心的临床研究及长期随访资料，随着临床资料的丰富及手术技术的日臻完善，一期全膝关节置换术治疗老年人膝关节周围骨折会更好的减轻患者的痛苦和负担。