手术异物遗留常见的风险因素及防范措施的研究进展

韦荣梅

（广西壮族自治区河池市大化瑶族自治县人民医院手术室，广西 河池）

0 引言

由于不同患者的个体差异及疾病发生、发展的复杂性，临床诊治过程的任何环节均会出现医疗差错，严重影响治疗效果，从而威胁患者健康[1-2]。其中，外科手术及有创检查操作中医疗差错的发生率最高，引起了广泛的关注[3-4]。术中异物遗留（foreign body left）是伴随着外科手术的诞生而持续存在的一类医疗差错，影响因素众多，且对患者伤害巨大，甚至威胁患者的生命安全[5-6]。为了防止发生术中异物遗留，临床上采取了一系列的防范措施，包括手术人员培训、手术流程规范管理、术中物品清点制度的建立等[7-8]。然而，上述防范措施的有效实施仍未能有效杜绝术中异物遗留的发生。术中异物遗留仍是目前威胁医院手术室安全的重要问题。因此，本文从术中异物遗留发生的流行病学调查、影响因素、防范措施等几方面作一综述，以期为手术室管理中预防术中异物遗留提供参考。

1 术中异物遗留的发生率及临床诊治现况

1.1 术中异物遗留发生率的调查

目前，尚缺乏关于术中异物遗留发生率的确切公认数据，基于不同数据库及人群的调查结果也存在较大的差异。Popovic等[9]的数据表明，1999年全美284000000例住院手术患者中术中异物遗留发生超过1500例，其中腹部手术操作发生率更高。Scanlon 等[10]对2003-2005年美国76所儿童医院的1794675例患者临床资料进行分析，发现儿童患者术中异物遗留的发生率为0.09/1000。2009年，Shah等[11]基于全美住院儿童数据库（the kids’inpatient database）的统计结果表明，住院儿童术中异物遗留的发生率为0.031/1000 （1/32672），且各州之间差距很大，因术中异物遗留并发症而额外产生了超过42077美元的医疗费用，其中74%发生在教学医院（teaching institutions）。2010年，Camp等[6]对1946831例儿童手术患者的调查数据表明，儿童手术患者术中异物遗留的发生率为0.18/1000，且术中异物遗留的发生与术后住院时间延长、医疗费用增加密切相关，但与术后病死率无明显相关。相比国外的统计数据，目前国内尚缺乏确切的术中异物遗留发生率的统计数据，值得引起重视并进一步完善。上述研究结果表明，随着医疗技术的进步及手术管理的规范，术中异物遗留的发生率逐渐降低，时至今日，外科手术术中异物遗留的发生已经比较少见，但是一旦发生对患者的危害巨大[4-6]。

1.2 术中异物遗留的临床诊治

术中异物遗留患者的临床表现多样，主要包括异物占位效应、异物炎症反应、异物损伤效应及其他非特异性表现。Rappaport等[12]对既往10年间发生的24例腹部手术术中异物遗留病例进行分析，结果发现所有异物遗留患者均为症状性患者，其中8例发生脓毒血症（4例小肠梗阻、4例肠瘘）、3例表现为非特异性腹痛、2例表现为腹部迁延不愈的窦道、2例表现为腹部包块、1例表现为阴道分泌物，患者病死率达10%。术中异物遗留的诊断主要依靠影像学检查，包括X线、CT、MRI、B超等，但是仍有部分患者必须依靠再次手术探查以明确诊断。由于术中异物遗留临床表现的多样性，术中异物遗留被确诊的时间间隔差异也很大。Gawande等[5]研究发现，术中异物遗留被发现的中位时间是术后21d（0d～6.5year），54例患者中有 3例（6%）于术后当天被发现、14例（26%）于术后60d被发现。虽然发生率较低，但症状性术中异物遗留危害极大，必须积极干预。术中异物遗留目前一般采用开放手术予以去除，也有少数病例采用内镜或腹腔镜下成功移除。术前最好能够采用影像学检查进行确诊，一般患者预后尚可，但仍有较高的致死率和病死率，尤其是症状较重的老年患者，需引起重视，严肃对待。

2 术中异物遗留的常见诱因及隐患

术中异物遗留的影响因素众多，手术操作的任何环节疏忽均可发生异物遗留，从而导致无法弥补的损失。因此，必须全面分析术中异物遗留常见诱因及高危因素，采取针对性措施。

2.1 患者自身情况

不同的手术对象发生术中异物遗留的概率其实并不相同。Gawande等[5]采用1：4巢式病例对照研究，匹配了年龄、性别等因素后，对比分析术中异物遗留发生的高危因素，结果发现术中异物遗留患者具有较高的体质量指数（body mass index，BMI），差异具有统计学意义（RR=1.1，95%CI 1.0～1.2）。Bani-Hani等[13]研究也提示，11例发生术中异物遗留患者中，5例为肥胖患者，占45.45%。上述结果提示，肥胖患者由于脂肪较多、器官分离不清楚，更加容易引起术中异物遗留。

2.2 围术期相关因素

手术相关因素牵涉面广，涉及围术期的各个方面，包括手术部位、手术类型、手术进展等。

2.2.1 手术部位

Bani-Hani等[13]研究表明，11例术中异物遗留患者中，4例为妇产科手术者、4例为普外科手术者、2例为泌尿外科手术者、1例为骨科椎板切除术者。Camp等[6]大样本数据研究表明，儿童移植手术术中异物遗留的发生率最高（0.97/1000），其次是妇产科手术（0.96/1000）和心血管外科手术（0.75/1000）；进一步的1：3匹配病例对照研究及回归分析结果发现，妇产科手术是术中异物遗留发生的独立危险因素（OR=4.13，P=0.01）。Gawande等[5]研究也发现，54%的异物遗留在腹腔和盆腔、22%的异物遗留在阴道、7.4%的遗留在胸腔、其他部位占17%（脊柱、面部、头部及四肢）。

2.2.2 手术类型及进展

不同的手术类型及手术进展情况也对术中异物遗留的发生有很大的影响，Gawande等[5]病例对照研究发现，急诊手术（RR=8.8，95%CI 2.4～31.9）、术 中 发 生 意 外（RR=4.1，95%CI 1.4～12.4）是导致术中异物遗留的高危因素，其他系列研究[14-15]也得到类似结果。

2.2.3 手术器械相关因素

随着医疗材料的发展和进步，临床手术中可供选择的器械和材料也越来越多，由此而导致的异物遗留发生也逐渐增多。一次性物品中附带的小配件，包括明胶海绵、电刀保护套、清洁片、质量跟踪卡、缝针板等，因体积较小，稍一疏忽便被带入患者体内；小纱布或纱布垫内的纱布碎屑不易察觉，易于遗留在体内；无法X光显影的敷料、松动的残缺螺丝也可能造成体内异物遗留[16-17]。

2.3 手术室人员及管理因素

手术人员包括医生和护士的疏忽以及混乱的手术室管理是导致术中异物遗留的重要因素。研究表明[18-19]，手术室管理混乱、无法认真准确清点器械及物品是导致术中异物遗留的高危因素。Wan等[15]对1963-2008年Pubmed、Cochrane图书馆公开发表的254例术中异物遗留病例资料进行系统综述，结果表明术中医护沟通不畅、异物清点错误是导致术中异物残留的高危因素。医生及护士的工作疏忽是导致术中异物遗留的重要人为因素。张健等[20]对200例手术（包括胃肠科、妇产科、胸科、小儿外科、泌尿科）的主刀医生进行执行防止异物遗留措施的现场调查，结果发现异物遗留措施总体执行率为84%，首台手术高于接台手术（95%VS78%），择期手术高于急诊手术（86%VS79%），高级职称医生高于低年资医生（87%VS81%）。结果提示，手术医生工作疏忽仍是术中异物遗留的重要风险。护士群体中低年资护士是发生护理缺陷的高危人群[21]。低年资护士缺乏经验，超时连续工作以及较大或特大手术的长时间站立，易导致其注意力下降，从而导致清点失效。同时，对术前物品的细节清点不到位，遇到紧急情况时忙乱而影响物品清点的准确性，这些都是造成术中异物遗留的危险因素[22]。

3 术中异物遗留的预防

术中异物遗留一旦发生，对患者和医生均会产生严重的伤害。因此，对待术中异物遗留，预防是关键。如何有效预防术中异物遗留主要从以下几个方面着手。

3.1 强化医护人员的风险意识

手术台上器械护士应始终保持器械及敷料放置有序，有条不紊。手术医生不可自取器械，暂不用的器械由器械护士及时收回擦干净备用。凡切口内放置的纱条、引流物的种类及数目，均应详细记录在手术物品清点单及转运交接单上。凡胸腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带、带尾夹止血钳放在切口外，以防遗留体内。实施深部填塞操作时，手术医生应及时告知手术助手与器械护士，以免遗漏清点。手术台上的小件物品必须妥善放置，避免遗失；若术中缝针折断，应同时寻找针头；术中标本需送冰冻时，应先确认无敷料（纱布）或器械附带，方可将标本带出手术房间；手术台上的纱布不得随意剪开，因手术需要剪下的物品残端不得留于手术台上，应由器械护士和巡回护士即刻双人核对后弃去[23]。医生对手术物品的管理负有同等责任，医生必须保证患者体内不遗留手术物品[24]。因此，必须提高医生对清点物品的重视程度，争取医生的主动配合和支持。清点手术物品时，医护团队的协作至关重要，强调核对无误后医生方可继续关闭体腔或切口。

3.2 优化器械物品的管理

3.2.1 加强物品清点核对

物品清点是手术查对的重要内容，是手术室护理核心制度之一。认真执行手术物品清点制度，防止手术物品遗留在患者体内，是护理安全管理的重要内容之一[25]。手术切皮前，必须由器械护士与巡回护士共同清点手术包内各类器械、缝针、纱布等数量，并记录于手术物品清点单上。关闭体腔前，器械护士与巡回护士根据记录共同核对手术台上物品的数量，确认无误并报告术者后方可关闭体腔。手术结束后，器械护士负责整理缝针、器械，巡回护士负责清理纱布、纱垫，并分别再清查1次，以避免造成严重后果。

3.2.2 有效清点

术中任何人不能带入或者带出清点过的器械和敷料。不得用纱布包装标本，用手术刀剖开标本必须取得巡回护士和器械护士的同意，并做好记录。任何人不得在未取得同意的情况下挪用清点过的器械和敷料。手术需要填入物品时，医生要及时告知填入物的名称和数量，巡回护士做好记录，器械护士要及时提醒手术医生取出体内的所有手术用物品，然后进行清点[26]。手术室中规范科学的手术器械敷料清点方法和制度能避免异物遗留在手术患者体内，保障患者的手术安全[27]。

3.3 加强手术室的管理

3.3.1 人力资源的合理利用和分层管理

超负荷的工作易导致差错事故的发生。因此，应根据手术大小、护士年资及经验，合理配置人力资源，以保证护士能以较为充沛的体力和精力配合手术，防止由于疲劳工作而导致的疏忽造成异物遗留。冯祖莲等[28]根据手术室护理人员的学历、职称、手术室工作年限及实际工作能力将其分为N4、N3、N2、N1等4个层级，将4个层级的人员平均分配成3个小组，建立护士长-N4-N3-N2-N1的管理模式。按层级完成相应的手术配合，并对术中物品全程管理知识逐层培训，对体腔异物遗留风险较高的环节逐层检查、督促。N4护士术于前1d对本组护士进行物品遗留风险的评估，并对下级护士进行前馈性警醒。该研究将层级管理实施前后的效果进行比较。结果显示，层级管理后关闭体腔前清点物品数目不符、寻找时间超过30min、需借助X线寻找的概率下降（P＜0.05），医生对护士工作的满意度明显提高（P＜0.01）。这提示手术室护士分层级管理可有效杜绝体腔异物遗留，提高术中体腔异物遗留的预防效果，提高手术配合安全性，促使手术室护理质量可持续改进和发展。

3.3.2 手术流程的科学管理及持续改进

规范手术流程及不断改进手术室护理质量是手术室管理的核心。潘小玲等[29]于2014年1-10月，应用失效模式与效应分析按照影响手术物品清点风险数大小进行数据收集，通过数据变化，提供动态、科学的护理质量持续改进平台。其方法是根据每个阶段失效后果的严重程度、发生频率、失效检验难度，计算风险值。判断手术清点各阶段、环节管理的重点及目标，并进行检验。结果显示，实施失效模式与效应分析活动后，手术清点不良事件的发生率下降，降低了术后异物遗留的风险。因此，运用科学分析，及时采取前瞻性防范措施，可确保无异物残留体内，从而提高了手术室安全。

4 总结与展望

综上所述，术中异物遗留仍是目前威胁医院手术室安全的重要问题，严重威胁患者安全，需要引起足够重视。引起术中异物遗留的诱因及高危因素较多，涉及手术室管理的任何环节。强化手术室护士风险意识，同时根据护士能级合理安排人力，运用科学管理工具加强管理，按章行事方能确保手术安全顺利的实施与完成。

即使手术异物遗留的发生不能完全避免，但是通过医护人员的高度重视和努力，必能使风险降至最低。