全脑血管造影致精神异常、全面遗忘及皮质盲1例

李春丽，代佳汝

(眉山心脑血管病医院，四川 眉山 )

1 病例

患者女性，62岁，主因“发作性头晕10余天”于2018-11-27 09：41入住延安大学咸阳医院眉山分院。否认高血压、糖尿病病史，无过敏史及手术史。入院查体：BP 134/79mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。辅助检查：心电图(2018-11-27)：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。胸部CT：右肺上叶后段稍高密度影，考虑炎症，请结合临床。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚。心脏彩超：心内结构及彩色血流未见明显异常。血生化、凝血功能、大便常规、尿沉渣结果基本正常；C反应蛋白两项：超敏C反应蛋白＞5.0 mg/L；血常规：淋巴细胞比率42.90 %；血沉：46 mm/h。头颅+颈椎MRI：左侧额叶及双侧侧脑室前后角旁稍长T1长T2信号灶；颈椎生理曲度变直，轻度骨质增生；颈4-5/5-6及6-7椎间盘突出(中央型)；胸1椎体异常改变，不除外骨岛，请结合临床。患者于2018-12-03下午回家途中突感头晕，伴左手指尖、舌尖麻木，随之舌根发硬，说话欠流利，持续数分钟后自行缓解，返回病房后上述症状再次发作，持续约5分钟后缓解。神经内科会诊考虑短暂性脑缺血发作(颈内动脉系统)，于2018-12-05完善全脑血管造影提示：1.右侧椎动脉起始段血管弯曲曲折，管腔狭窄约40%；2.右侧大脑前动脉未显影、其供血区血液由左侧颈内动脉经前交通动脉供应。术中所用造影剂为碘海醇注射液，总量100mL，术程顺利，患者术中生命体征平稳，未诉特殊不适，术后于10：49安返病房。12月6日13：50(术后2.5h)术后安返病房，约14：30进食后出现恶心、呕吐胃内容物，随后出现头晕，继而烦躁不安、胡言乱语，人物、时间、空间定向力障碍，脑血管造影术中、术后经历记忆丧失；双眼无光感，双侧瞳孔等大等圆(D=3mm)，对光反射存在，无复视、眼球震颤；肌张力增高，腱反射阳性，病理征阳性。急查头颅CT：双侧豆状核异常改变，多考虑血管周围间隙增宽或腔隙性脑梗死征象，请结合临床；右侧小脑半球异常改变，不除外伪影所致。考虑：1.造影剂脑病？2.视神经脊髓炎？2018-12-06头颅MRI+DWI示右侧额叶、右侧枕颞区皮层脑沟回肿胀、信号增强，多发局限性弥散受限征象。颈椎MRI示颈椎骨质增生；颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出；颈部部分黄韧带肥厚。胸椎+腰椎MRI示胸10椎体许莫氏结节；腰椎间盘变性；骶2椎管囊肿。考虑脑血管造影术后并发精神异常及全面遗忘及皮质盲，立即给予地塞米松磷酸钠注射液10m iv，羟乙基淀粉代血浆500mL ivdrip等治疗。12月7日下午17：00查房患者头晕减轻，双眼视力有所恢复，可辨认眼前10cm手指数，人物、时间、空间定向力正常，脑血管造影术中至术后2h事件能回忆。12月15日出院时问答配合，视物仍模糊，可辨认眼前1m手指数，双眼向右视物时部分受限，对动作指令可完成，出院后1月随访完全恢复正常。

2 讨论

脑血管造影术被视为颅内外血管疾病诊断的“金标准”。进行脑血管造影术的并发症发生率大概在0.3%～0.5%[1]。自造影剂开始使用至今，发现造影剂脑病并不罕见，其相关不良反应时有报道，包括癫痫、蛛网膜下腔出血、失语、皮质盲、偏身感觉及运动障碍、精神症状、遗忘等临床表现中的一个或几个。

本例患者脑血管造影后出现精神异常，表现为烦躁不安，胡言乱语，既往研究认为[2]，由于造影剂本身就具有神经毒性，可直接损伤脑细胞功能紊乱，当影响到额叶和颞叶时就可以表现出精神症状。本例患者颅脑磁共振改变提示患者额叶和颞叶受到了造影剂影响，从而出现了精神异常。

本例患者脑血管造影后出现可逆性全面遗忘及皮质盲，有学者认为脑血管造影时高压快速推注造影剂可引起椎基底动脉系统血流动力学改变，导致颞叶海马、枕叶视皮质等大脑后动脉供血区缺血，从而诱发可逆性全面遗忘与皮质盲[3]。本例患者脑血管造影显示右侧椎动脉起始段血管弯曲曲折，致管腔狭窄约40%，快速推注造影剂时更容易引起椎基底动脉系统血流动力学改变，从而诱发造影剂脑病，患者当时行颅脑MRI显示右侧枕颞区皮层脑沟回肿胀、信号增强，多发局限性弥散受限征象，有力地说明造影剂穿透血脑屏障，并引起颞叶及枕叶神经元的损伤出现全面遗忘及皮质盲，以前多认为这种皮质盲可在几天内缓解[4]，可本例患者在术后1月后才基本恢复视力，原因尚不清楚。

本例患者行全脑血管造影术后出现了椎基底动脉、颈内动脉系统血液动力学改变，导致了患者额叶、颞叶及枕叶缺血及造影剂神经毒性侵害，从而引起了精神异常，全面遗忘及皮质盲，尤其患者在1个月后视力才基本恢复，为介入医生拉响了警钟，提高造影技术，减少造影剂及操作时间是很必要的。