胎儿镜下激光凝固胎盘交通支血管治疗双胎输血综合征的护理配合

张泽勇

（广州医科大学附属第一医院手术室，广东 广州 510120）

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，29岁，孕3产1，孕22＋周，双活胎，诊断TTTS（Ⅳ期），单绒毛膜双羊膜囊。双胎生长不平衡，A胎羊水过多，最大羊水池深度大于8cm，B胎羊水极少，最大羊水池深度小于2.0cm。B胎活动明显受限。动静脉吻合不平衡后形成B胎儿向A胎儿输血，B胎发生羊水过少，生长受限以及贫血。入院接受胎儿镜下胎盘交通支血管激光凝固术的手术治疗。

1.2 手术护理

1.2.1 健康教育

手术前一日访视患者，详细翻阅手术资料，做好术前医嘱确认；做术前肢体功能、静脉情况及皮肤检查，做好心理评估；介绍手术流程和术中相关手术注意事项；建立彼此之间的信任，解除焦虑和术前紧张情绪，积极配合手术治疗。

1.2.2 术前护理

手术当日，巡回护士认真核对无误后，用转运床移动孕妇至手术间内，向孕妇解释后用约束带妥善固定防止其发生坠床危险，将其上半身抬高15°以防止仰卧位综合征。依次连接心电监护，做好氧气吸入，在患者一侧肢体手背处建立静脉留置针外周通道。

1.2.3 术中护理

术前准备工作完成后，由手术医生进行手术消毒铺巾；用无菌保护套隔离固定B超探头，通过B超确认腹部穿刺部位[3]；巡回护士配合手术医生连接好手术设备，包括胎儿镜和激光机；手术医生进行穿刺点的局部浸润麻醉，2%利多卡因溶液按1：1稀释；手术医生用B 超再次定位胎盘位置、穿刺角度和深度，在B超引导下经皮置入胎儿镜3mm操作通道，注射器抽取A胎过多的羊水；经胎儿镜操作通道置入胎儿镜镜头及激光导丝，胎儿镜进入羊膜腔后进行系统的检查，以确定胎盘绒毛膜板、胎盘吻合血管的数量和性质，用600 μm的光纤在距离血管约l cm处进行烧灼，直至胎儿镜下见烧灼部位的血管吻合支呈“苍白征象”；引流出受血胎儿的羊水直至最大羊水池深度小于6.0cm，皮肤胶水关闭切口。

1.2.4 术后护理

手术结束，患者成功在手术室完成局麻下经胎儿镜胎盘交通支血管的激光凝固术并安返病房。术后监测患者的一般情况，包括患者生命体征、官缩情况，如官缩加重则可以适当使用官缩抑制剂。原则上不常规使用宫缩抑制剂[4]，适当宫缩有益于减少子宫穿刺口出血及羊水渗漏情况。术后第2天复查超声，监测胎儿心率、羊水等情况。

2 护理结局

孕妇成功在手术室完成局麻下经胎儿镜胎盘交通支血管的激光凝固术。术中孕妇全程情绪稳定，积极配合各类操作；手术医生对手术期间配合协同工作表示满意，各类操作顺利无阻；手术器械性能稳定，设备正常，满足手术需求。术后监测患者的一般情况，包括患者生命体征、官缩情况，如官缩加重则可以适当使用官缩抑制剂。追踪随访至足月后顺利分娩两个胎儿。

3 护理要点

3.1 积极做好患者心理护理

患者同时是孕妇,其心理状态需要特别关注,及时疏导, 与孕妇充分沟通局麻方法，取得孕妇的理解和支持，以达到主动配合手术的目的。手术期间，因为采用局部麻醉，患者意识和状态清醒，难免会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理现象,并产生相对应的生理应激反应,使得患者出现代谢增高、氧耗增多等体征变化，不利于胎儿镜手术安全性的保障。因此，患者的体位应该以其自感舒适以及手术术野暴露为标准进行调整；同时提醒手术参与人员避免与手术无关的交谈，动作轻柔，降低噪声的发生，保持术中的安静及定时的沟通是术中护理的重点。

3.2 做好仪器设备及手术器械准备

本手术为微创外科手术，根据孕妇术前B超结果调整设备摆放位置。由于手术铺巾时要充分暴露孕妇腹部，所以常规孔巾因孔径太小不适用，应选择孔径足够暴露整个腹部的切口巾进行手术部位铺巾，并应注意术中羊水对孕妇的刺激，宜使用防水铺巾材料。术中使用的胎儿镜微创器械，价格昂贵，制作精细，激光光纤极易折断，因此术中护理配合时动作应保持轻柔，器械护士要熟悉各类器械用途和装载方法，做到术中积极主动。

3.3 建立胎儿镜手术的应急预案

胎儿镜手术过程看似简单，但是却涉及两个以上的生命，严重者可致羊水渗漏、胎盘损伤、羊膜腔感染甚至直接影响胎儿存活及等并发症。一旦出现并发症，极易引起患者非计划流产。因此，手术前，医护人员要认真做好手术应急预案的建立，对可能出现的影响因素和手术环节做好相应应对措施。术中医护人员要动作轻柔，技术熟练，严格执行各项手术无菌操作，做好围手术期感染控制，适当抑制子宫收缩，严密做好胎儿心率的监测。术后加强患者营养支持、心理支持和宫内监测。

胎儿镜下激光凝固胎盘交通支血管治疗双胎输血综合征的手术配合要特别注意产妇的心理状态，及时关注进行心理引导梳理，让孕妇在配合的情况下完成手术操作。在手术期间注意保暖，控制好出入液体温度，熟悉手术流程确保手术尽快平稳顺利进行，以减少麻醉、手术和产妇心理变化对手术的影响。手术期间提供专业的手术护理，确保术中流程顺畅，医护麻统一共识默契配合，是手术成功的关键。