支气管袖式肺切除吻合口的观察及护理

(临沂市肿瘤医院，山东 临沂 276000)

随着肺癌患者行支气管袖式肺切除术的病例增多，为了发现该术式吻合口支气管粘膜、切缘等在管腔内术后变化情况，以便更好地提高这一术式的呼吸道护理，保证术后患者顺利康复，2017年1月至2019年1月，笔者对33例行支气管袖式肺叶切除术中的18例患者，于术后第3～5天用纤支镜对其吻合口变化情况进行仔细观察记录，有针对性地加强呼吸道护理，取得了较好的效果。

1 临床资料

患者33例，其中男23例，女10例；年龄28～68岁，平均51岁。患者以刺激性咳嗽、咳痰带血丝为主要临床症状，病程7 d～2个月。组织学诊断：鳞状上皮癌24例，腺癌2例，小细胞未分化癌2例，类癌及其他5例；10例有吸烟史；合并慢性支气管炎的6例、高血压7例、糖尿病2例；常规开胸行支气管袖式肺叶切除术30例，电视胸腔镜支气管袖式肺叶切除术3例(均行肺门纵隔淋巴结清除术)；右肺叶切除23例(其中上叶肺切除19例，含1例肺动脉袖式切除；中叶肺切除2例；下叶肺切除2例)，左肺叶切除10例(其中上叶肺切除8例，下叶肺切除2例)。术后住院期间患者发生肺不张、肺复张不全4例，肺部细菌感染1例，术侧少量胸腔积液积气3例。全组患者术后随访0.5～2年，除1例失访外，其他患者均康复良好。

2 护理

2.1术前护理 患者手术前一天或进手术室前护理人员要认真评估和矫正可能增加手术危险的生理及心理问题，向患者及家属了解情况，查看病历和检测检验报告，并记住报告结果要点，用通俗易懂的语言向患者及家属解释本次手术的意义、术后各项护理措施及必要的检查，最大限度地减轻患者不安焦虑情绪，配合医护人员术后尽快康复。

2.2术后纤支镜检查 术后第3～5天，对18例患者的吻合口用纤支镜进行详细检查并记录，检查所见：支气管端端吻合口上下约0.3～0.5 cm支气管粘膜见不同程度的充血、水肿、增厚，吻合口周围缝合线大部分外露于管腔内；吻合口支气管两端切缘部分患者可见到支气管软骨或软组织向管腔内隆起，或个别向管腔内凸起，并见分泌物或痰液在上述狭窄的支气管吻合口处附着、聚集，同时纤支镜发现较其他部分支气管内分泌物、痰液明显增多，致使支气管吻合口管腔进一部狭窄影响通气，使袖式重建肺叶复张困难；支气管吻合口上下不对称，较细的一端吻合口有部分内套现象，或管腔上下弧形成钝角，见有分泌物潴留现象。

2.3术后呼吸道护理 根据纤支镜检查结果，结合患者呼吸道症状和胸片检查等，采取针对性措施：让患者更多地采取坐位或健侧半坐卧位，有利于加大术侧胸廓和隔肌活动度，增加肺组织通气量，防止因痰液积聚支气管吻合口处时间较长发生的细菌感染、吻合口瘘和肺不张等。有2例肺不张和肺复张不全、咳痰无力者经纤支镜直视下吸痰使肺叶完全复张；另有2例患者(含1例合并糖尿病者)因年龄较大、咳痰较多、咳痰无力，给予多次纤支镜吸痰，在最后一次吸痰时，经纤支镜直视引导下行气管内留置细吸痰管，方便患者随时吸痰，待患者痰液减少、症状改善后拔除气管内吸痰管。出院后定期行纤支镜等检查，了解吻合口变化情况，如：吻合口肉芽增生、瘢痕形成、粘液栓、切缘癌组织复发和感染等。

3 讨论

在支气管袖式肺切除术后护理中，除了注意吻合口管腔内变化情况外，也要考虑合并慢性支气管炎、糖尿病以及长期有吸烟史的患者，这些患者支气管粘膜、上皮等组织有不同程度的病理损害，影响吻合口愈合；对吻合口支气管切缘术后是否有癌细胞浸润残留或局部细菌感染等也要做综合分析判断。对术后痰量多、咳痰无力、年龄较大、有肺不张、肺复张不全、术前有合并症的患者，要及时采取各种护理措施，防止并发症的发生。

使用纤支镜临时直视吸引痰液，对解除肺不张、改善呼吸道症状效果确切。如果患者数天痰量一直较多、缺氧症状无法改善，笔者建议在纤支镜直视引导下行气管内置留细吸痰管，根据患者需要随时吸引痰液，也可根据对患者术前病情评估需要，在术毕拔除麻醉气管插管时引导放置气管内细吸痰管，如气管内吸痰管对患者气管粘膜刺激引起明显咳嗽症状时，可用2%利多卡因加生理盐水5 ml滴入气管内，起到减轻咳嗽症状和湿化痰液的作用。