“病痰饮者，当以温药和之”刍议

王皓，朱琳

(1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地，安徽 芜湖； 2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖)

0 引言

《金匮要略》成书于汉代，其理、法、方、药至今仍是有巨大影响，同时其以病分篇之特色以病来论治。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提到“病痰饮者，当以温药和之”，是痰饮病的治疗大法。历代医家对其中“痰饮”的定义、“温药”及“和之”的理解均是大不相同。痰饮证的病因病机、治疗原则得到了一个总体阐述，后世医家治疗痰饮的总则也是来源于此。此总则是否真可以作为治疗“痰饮”之全法，能否治疗一切的“病痰饮”者，仲景之本意是否如此，都难以肯定。现笔者结合古今医家之言与《金匮》原文条文进行浅析，论述如下。

1 病痰饮者

1.1 痰饮应为饮

首先，此条文所局限的论域在病痰饮者，何为“病痰饮”？首先，究“痰饮”并称之历史，在《金匮》之前，并无先例。“痰”首见于《神农本草经》：“巴豆……破症瘕、结聚、坚积，留饮、痰癖”。“饮”则可见于《内经》各论，诸如有“饮”、“溢饮”、“饮发”、“饮积”、“水饮”等“饮”病的概念。可见痰饮应该区别，仲景虽提出之“痰饮”，在此病篇中应理解为痰饮篇中所论述的“夫饮有四，何谓也？”的“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”。故在理解“病痰饮”时，重点应放在“饮”病，不能扩大范围而泛用此治则。

后世医家也逐渐将两字区别，如《诸病源候论》就是现存古医书中较早出现“痰”、“饮”分论的著作。书中对“痰”和“饮”的病因病机、表现、脉象，如谈及“脉偏弦为痰，浮而滑为饮”、“痰者，涎液结聚在于胸膈；饮者，水浆停积在膀胱也”，还分篇分章地将各自衍生出来的“饮癖候”、“癖饮”、“热痰”、“冷痰”、“痰结实候”等10 多个子概念的内容进行了阐述[1]。同时，在宋代以前，汉晋唐时期，“痰”字与“淡”“澹”相通，如《千金翼方》中“痰饮”均作“淡饮”或“澹饮”，此《说文解字》曰：“澹，水摇也”。可见，此处的“痰”是对“饮”的修饰，而非实在的酿液成痰的病证。

1.2 痰与饮

“痰”与“饮”易混淆，由于痰与饮概念相似，都属于体内津液代谢失常的病理产物，常并称痰饮，所以人们常不分其区别而导致辨其不清。经过几代后世医家的求索，“痰”、“饮”概念才逐渐清晰。首先，历代医家都认为“饮”是因为饮水过多，《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，若多饮之水不能被输与各脏，或转输功能失调，则易病于饮。“痰”病之生则在于饮食，魏荔彤有言：“痰即食物也，入胃而胃冷不足以消之，斯化为痰”，张景岳提到“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之”，阐明了“痰”的病机复杂。《读医随笔》论述道：“饮者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而极粘，化液、化血而未成者也。”由此可见，饮邪质地清稀，其性偏于寒湿；痰邪质地粘稠，其性则偏热，两者在病机、发病以及病性上均有出入，细辨其微妙差异也是临床治疗不可疏忽之事。另外，痰饮篇将饮分为“四饮”，虽病位不同，临床表现各异，但皆属于饮邪为患，是水饮之邪流溢于身体的不同部位而导致的状态差异。

综上所述，“病痰饮者”之治则，在笔者看来，应是仲景用于治疗阴邪之“饮”的特定法则，不可泛而滥用。即使治则明确，仍应辨证施治。临证治疗“痰饮”，拘泥于总则而执以温为主，温药温法泛化泛用。所谓致病非独寒邪也，痰饮即可为寒邪所致，也可为温邪所为，即可为寒证，也可为热证，以温为主治疗有失偏颇。正如柯韵伯所云：痰与饮同源，而有阴阳之别。阳盛阴虚则水气凝而为痰；阴盛阳虚则水气溢而为饮。然痰有寒痰，饮亦有热饮，又不可不辨也。

2 当以温药和之

2.1 饮成邪，当温之

从饮邪的形成来讲，《素问》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阳气足则可推动气化，阳气不足，则肺、脾、肾、膀胱、三焦气化功能减退，易致水饮内停，《内经》有云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，仲景立足于此，认为饮病总的病机属阳虚阴盛，本虚标实。故温阳治本，化饮除标，必用温药，“病痰饮者，当以温药和之”的治疗法则以此确立。确定此治法后，再思其用药，是否应一派辛温而祛水饮，就应究温药中的“温”意。

首先，不同年代对于温字见解不一，《金匮要略》成书于东汉时期前后，同时期许慎所著之《说文解字》有“温”字，释意曰：“温，水。出犍爲涪，南入黔水。”另《尔雅·释训》有云：“温温，柔也。”[疏]宽缓和柔也[2]。可见，在仲景的年代，润泽和通利是古人对“温”字的主要理解，水具有温特性，但无热意义，即温药当理解为温通兼以淡渗、健脾利小便的药物，而非只是温热或温补，分析仲景遣方用药便可发现，水饮病篇用的五苓散与苓桂类方，其中配伍精妙，温热之药的确是不可或缺，宣发腠理、通调水道为温药基本特点，同时可调脾肾表里，阳气助长宣发至肺、脾、肾各脏，使其温化功能、转输、恢复正常。但除桂枝、白术偏温之外，前方以茯苓为主，后方以泽泻为君。两方中茯苓、猪苓、泽泻性甘、平，为利水渗湿、甘淡渗泄之要药，正是利水之药，才能使停滞之水液下行。痰饮病篇也有治疗“饮聚成实，患者自觉腹满，口舌干燥”的饮停化热之己椒苈黄丸，临床若见热象，一味温化，或成坏病。故治疗大法之本意，应为温阳、行气、利水合参而用，切不可将“温药”理解为辛热温补之药，需要明确温阳可行气，行气能利水，但利水仍需行水之药，首当辨证，不可滥用大辛大温之品。

2.2 以“和之”为法

以温药“和之”，“和之”即指温而不过，以和为度，正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火食气，少火生气”。火温不可太过或不及，把握其中用药平衡，燥烈是温药的主要特性，合理用药可长脾肾真阳，用之失当，则伤津液耗阴气。

温运、温化为行方选药“和之”之本意，温而不过，补而不腻，用药有度。

饮病病机当属本虚标实，肺、脾、肾阳气亏虚为本虚，水饮壅盛为标实，治疗大法当为补本虚，去标实，可温补阳气以求本，温化饮邪以去标，同时加用消导之品的配伍，可防止过于滋补使湿邪留恋，阻碍气化，当有扶正祛饮邪之功效。八法有和法，但“和之”并不是只取一法，而是将多种治法揉捏于其中。读《金匮》痰饮病篇，就可见仲景处方用药，将各法融于处方之中，精妙正适其病之特点。痰饮属本虚标实之证，临证常需标本兼顾，苓桂术甘汤、肾气丸可健脾温肾，乃治本之法；若饮邪上犯，可用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标；若表里俱病，可选大、小青龙汤以发汗兼清里邪；若饮在下焦，行五苓散、泽泻汤以利小便；若痰饮沉疴难化，十枣汤、甘遂半夏汤可逐水；若痰饮久留，呈现虚实夹杂之候，木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤可攻补兼施。

同时药后的护理，仲景亦有其特色思想：如己椒苈黄丸则以“口中有津液”为度，大青龙汤“取微似汗”，木防己去石膏加茯苓芒硝汤“微利则愈”，苓桂术甘汤若“小便则利”，五苓散能“汗出愈”，十枣汤之“得快下”[3]。再者，和之还蕴含使人体脏腑功能得以恢复，达到阴阳平衡状态之意。仲景治痰饮之“和”的思想在一定程度上体现了中庸思维模式及中国传统的天人合一思想，以期通过和法的组方用药原则恢复阴阳的协调。结合该病“本虚标实”之本质特征，临床治疗某种单一类药物使用均有不同的限制，最多治法仍应当是“和之”，此“和”乃调和脏腑、调和经络、调和寒热之意。

3 结语

笔者认为“病痰饮者，当以温药和之”一句，在原文中所指的应为四饮之合称，据原文推论，将该句作为痰与饮的治疗大法并非仲景之本意。然此讨论基于原文，从生理、病理、治疗角度来看，以温和之性药物方剂化气利水，是饮病的正治法则。但痰饮的病变是错综复杂的变化过程，应明确其病因病机，辨清本虚标实，辨证施治。《金匮》之经典原文指导临床，经典的释义极其重要，所以体现学习研读的重要性，故仍需继续努力，深挖仲景著书之意，方能在临床取得进步。