陈建杰教授应用膏方论治非酒精性脂肪肝病经验探析

吴荻，凌琪华，邵慧江，陈建杰

(上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海)

0 引言

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)又名为代谢相关脂肪性肝病(Metabolic-dysfunctionassociatedfatty liver disease，MAFLD)，是一种除饮酒和其他因素导致的以肝脏脂肪变性为特征的代谢性疾病，可进行性发展为非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化甚至肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]，随着社会经济迅猛发展，国民生活水平日益提高，NAFLD已成为引起慢性肝病的主要原因[2]。随着NAFLD发病率和患病率的不断增长，越来越多的研究表明NAFLD与肥胖[3]、代谢综合征[4](metabolic syndrome，MetS)、2型糖尿病[5](type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心血管疾病[6]关系密切，严危害着患者的生命健康。但除了通过改变生活方式，如运动、减轻体重、控制血糖和血脂以降低患病风险，目前还没有治疗NAFLD的有效药物。中药膏方具有损伤小、副作用少的特点，能全面改善患者不适症状，促进患者康复，在治疗NAFLD的过程中发挥了越来越重要的作用。

陈建杰教授为上海中医药大学附属曙光医院主任医师、博士研究生导师，上海市医学领军人才，上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，欧洲肝病协会委员，曾承担国家多项科技重大专项，从事肝病临床、科研及教学三十余载。笔者有幸跟随陈师抄方，悉听陈师教导，收获颇丰。现将陈建杰教授运用膏方论治非酒精性脂肪肝经验总结如下。

1 审脾胃功能健旺与否

膏方有着悠久的历史，是中医古老剂型之一，以强身健体、延年益寿、补虚疗疾、预防疾患为特长。医家在中医整体观念和辨证论治思想的指导下，根据各人不同体质、疾病性质、临床症状，确立不同处方，经过浓煎取汁后掺入辅料而制成的一种稠厚状半流质剂型，即所谓“凝而不固称其膏”。《素问·四气调神大论》言：“冬三月，此谓闭藏。”冬藏之时，天气寒冷，人体阳气趋于内，脾胃消化功能增强，食欲旺盛，易吸收营养物质，若此时适时以滋养药物配制膏方，既能抵御寒邪，又能藏营养于内，达到扶正祛邪、调和气血阴阳、防治疾病的目的，体现了“正气存内，邪不可干”、“未病先防”、“既病防变”等思想。陈师认为膏方多以滋补功效为主，临床上可治疗处于稳定期的各种慢性顽固性疾病，但并不是所有NAFLD患者都适合服用膏方。因此，陈师会仔细审查患者舌苔是否厚腻，脘腹是否胀满。舌象能客观反应人体气血阴阳盛衰、疾病寒热性质、病邪深浅。若舌苔厚腻则提示体内有湿邪、痰浊作祟，胃脘部胀满提示胃气虚弱，易消化不良。若此时贸然投以滋补药品，不仅会增加脾胃负担，出现“虚不受补”、“重伤脾胃”的情况，且使得湿邪痰浊难化，犹如“雪上加霜”，适得其反。因此陈师认为舌苔厚腻、脘腹胀满者，不宜立马进补，需先服2周“开路方”，不仅能消除宿滞，增强脾胃消化吸收功能，还能祛除淤滞于体内的痰湿之邪，有一举两得之妙。对于脾胃功能正常者，则可直接进补。另外，陈师认为若患者有口腔溃疡，膏滋药中含有的大量温性药物会助长火势，此时也应审慎用药，先投药开路而后进补。

2 以健脾清化为主线

祖国医学中并无非酒精性脂肪肝的病名，依据其临床表现可归属于“肥气”、“积聚”、“胁痛”、“黄疸”、“肝痞”等病证的范畴。《难经》中记载：“肝之积，曰肥气。”《素问·阴阳应象大论》有言：“清气在下则生飨泄，浊气在上，则生縝胀。”中医认为NAFLD多与饮食不节、劳逸失度、气郁湿阻、脏腑虚衰等病因有关。其中过食肥甘厚味、挑食偏食为最常见的病因。《素问·痹论》有言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学入门》曰：“善食厚味者生痰。”《临证指南医案》中指出“而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度。”李东垣《脾胃论》曰：“油腻厚味，滋生痰涎。”若暴饮暴食，超过脾胃消化能力，肥气膏脂积蓄于肝，气机不畅，水湿停聚，痰湿内生，日久化热，气血、痰浊搏结于内，则酿成斯疾。

临床上大多数NAFLD患者均有不同程度的胃肠道症状。这是由于脾喜燥恶湿，湿邪一旦形成当先犯脾。湿为阴邪，湿性重浊黏腻，最易耗伤脾肾阳气，脾虚则无力升清，肾虚则气化失司，常表现为体倦乏力、纳呆便溏、脘腹胀满、小便不利、肢体浮肿、腹水等。《素问·刺热论》所言：“肝病热者，小便先黄……胁痛满，手足燥，不得安卧”。《张氏医通》谓：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不淤血阻滞。”《素问》有言：“味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”痰湿血瘀经久不愈、五志化火、嗜食辛辣等易形成内热，常见胁痛、鼻衄齿衄、头痛、夜寐欠安等症。湿热合邪，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢肌肤而身目黄，下流膀胱则小便黄，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所言：“然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄。”陈师认为本病病机特点为肝失疏泄、脾失健运、肾虚气化不及，而致水湿泛滥，湿热内生，气血痰淤相互搏结致病。其中湿热之邪为最主要、最重要的致病因素，故以健脾清化贯穿疾病整个过程。陈师尤喜用苍术、炒白术二药，是有“治肝先治脾”之义。苍术，辛、苦，性温，入脾、胃、肝经，能燥湿健脾，为治疗湿阻中焦要药。《珍珠囊》有言苍术一味“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”。白术，有益气和中、健脾运胃之功，炒用白术健脾功效益甚，乃补脾要药。如《本草汇编》言：“脾恶湿，湿盛则气不得旋化……用白术以除其湿。”白术甘温，妄用易致中气郁滞，配苍术可防“胃中愈闭”、“肺金绝其元”。而苍术辛散，配白术补气守中可防耗气太过。两药相配，可谓是补运相兼，一走一守，一散一补，行气不耗气，补气而无壅塞之弊，共奏健脾除湿之功。现代药理表明苍术可改善脾虚型大鼠血清生化水平[7]，可促进消化功能[8]，有降血糖[9]等作用。白术具有健脾利水化湿之功，可调整脾胃运动功能[10]，有研究表明白术多糖可抑制脂质过度沉积，有改善非酒精性脂肪肝的作用[11]。

3 用药考究，组方周全

3.1 寒热相制，药性平和

陈师开的每料膏方约35味药物，剂量约为平素汤药的10倍，膏方多以补益药为主，约占总药物60%。补益药物多偏热性，非酒精性脂肪肝患者多喜进食肥甘之品，若再服用偏于温热药物，则更助痰湿内停，如此反而以补为害。所谓“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾”，因此陈师注重性平药物的应用，如炒党参、太子参、茯苓、芡实、淮山药、白扁豆、川断、象贝母等。太子参为补气平和之品，老少皆宜，现代研究表明太子参具有改善机体代谢的作用，可用于降血脂、降血糖[12]。白扁豆甘温，入脾胃经，能健脾益气燥湿，治疗脾虚型泄泻效果良好[13]，同时有抗氧化[14]的作用。茯苓健脾利水，研究表明茯苓能清除自由基，增强细胞免疫的活性，具有保肝作用[15]。陈师善于利用药物寒热温凉之性使膏方整体药性趋于平和。炙黄芪，甘温，入脾、肺经，是健脾益肺，补气升阳之圣药。黄精，味甘，性平，入脾、肺、肾经，是补气养阴，健脾润肺佳品。两药均能健脾益气，黄芪性温偏于补。阳，黄精则偏于滋阴。两药配伍，阴阳相合，以寒凉之性的黄精配伍温热之性的黄芪，寒温适中，可达阴平阳秘的功效。以生地苦寒与熟地黄甘温相配，比例约为1：1，以寒凉之品石斛、制女贞制约滋补药物如杜仲、枸杞子、狗脊的温热之性以防伤阴。

3.2 辨证加减，用药精妙

若为湿热偏重，患者常见舌苔黄、溲黄，予以茵陈、焦栀子、车前草、六月雪、田基黄等。茵陈，苦辛微寒，气香主散，外达皮毛散郁热，内泄湿热而荡浊致新，为除湿退黄之要药。栀子，能泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，常用于治疗热病心烦、湿热黄疸、淋证涩痛、血热吐衄等诸症。若患者主要表现为肝区胀痛、性情易燥易怒、溲黄、舌苔黄、大便偏秘、口气秽浊、齿衄等，证属肝经湿热，陈师多配柴胡、枳壳、预知子、白菊花等疏肝、清肝之品。柴胡既能疏肝解郁，又能升举阳气，宣畅气机。《神农本草经》言柴胡“气味轻清”、“能于顽土中疏理滞气”。预知子，能疏肝理气，活血止痛，治疗胁肋胀痛、痰核痞块等。若患者出现嗳气吞酸、呕吐、胁痛频作等症，为肝火犯胃，寒热错杂之证，常用黄连配伍吴茱萸。《丹溪心法》所载左金丸，便是以黄连、吴茱萸二药相伍。《本草纲目》述吴茱萸“辛热能散能温，苦能燥能坚，顾所治之证，皆取其散寒温中，燥湿解郁之功而已。”如《素问·至真要大论》述：“诸呕吐酸……皆属于热。”黄连苦寒泻火，直折上炎肝火，吴茱萸辛散温通，入厥阴肝经，引热下行。两药相伍，取其“木郁达之，火郁发之”之义。若见鼻衄、齿衄加黄芩炭、地榆炭；咳嗽、咽部不适多配伍桔梗、象贝母、炙款冬、炙紫苑。考虑周全，组方恰当，才能起到攻补兼施，调治结合之功，达到“五脏真元通畅，人自安和”的目的。

3.3 辅料矫味，赋形收膏

陈师常用红糖、饴糖、蜂蜜、黑芝麻、肉桂、大枣等辅料矫味，常用200g～400g。糖类可以掩盖中药的苦味，增强患者服药的依从性。对于糖尿病患者，常以低热量甜味剂如木糖醇代替，既能保障膏方的口感，又不致血糖上升。大枣味甘，具有补益脾胃、养血安神等功效，研究表明大枣具有保肝护肝[16]，抗肿瘤等作用。蜂蜜能促进肝细胞再生，对脂肪肝有一定的抑制作用[17]，适合便秘、高血压患者。黑芝麻是传统的药食两用之品，具有调节血脂[18]、增强免疫[19]等作用。陈师最后以加入阿胶、龟板胶、鹿角胶、鳖甲胶等胶类药物收膏，不仅使药汁浓稠，膏剂成型，膏色润泽、美观，还能增强疗效，是膏方中必不可少的一部分。阿胶，有补血止血之功[20]，经常服用可使面色红润有光泽。龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶三者甘咸，入肝肾二经，可滋阴养血，温补肝肾。阳气不足多选鹿角胶状元阳，阴虚火旺多用龟板胶、鳖甲胶。但胶类药物滋腻难化，若单纯进补，每每会滋腻碍胃，胶着于内。此时应配适量辛香走窜之品，助脾胃运化水谷精微，脏腑经络才能得以充养，如苏梗、陈皮、延胡索、郁金、白豆蔻、木香、佛手等，用量约为90g。正如《脾胃论》有言：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏得胃气，乃得通利。”膏方只有通过脾胃才能运化吸收，发挥作用。陈师用药补而不滞，滋而不腻，处处照顾脾胃以加强吸收，以提升膏方疗效。

4 病案举例

周某，男，62岁。初诊：2016年12月3日。患者自诉既往有非酒精性脂肪肝，肝囊肿，肾囊肿，肾小结石病史。2016年12月3日化验报告提示肝功能正常。腹部B超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁粗糙，胆囊结晶，左肾囊肿，左肾小结石，余未见明显异常。症见：神疲乏力，胃纳一般，二便调，夜寐安，无胁痛，刷牙时齿衄，易鼻衄，口干口苦，偶有腰部不适，冬季不怕冷，偶有口腔溃疡，苔黄腻，舌质偏红，脉小弦。中医诊断：肝癖；辩证：脾肾亏虚，湿热内滞；治法：健脾益肾，清热化湿。患者苔略黄腻，不宜即刻进补，故先行开路方以清热化湿，为膏方进补夯实基础。处方：炒党参12g，炒白术9g，茯苓12g，苍术6g，荷叶6g，白菊花9g，决明子6g，六月雪30g，白螺蛳壳30g，炙鸡内金9g，黄连3g。14剂，早晚各一次。2周后开始服用膏方，处方如下：杜仲90g，狗脊90g，川断90g，怀牛膝90g，生地300g，熟地300g，石斛300g，制女贞300g，枸杞子300g，潼白蒺藜各150g，旱莲草300g，炒党参300g，炒白术300g，茯苓300g，炙黄芪300g，制黄精300g，桑寄生300g，钩藤90g，菊花90g，决明子90g，荷叶60g，鸡血藤300g，茵陈300g，苍术90g，制半夏90g，苏梗90g，蒲公英300g，炙鸡内金90g，上药浓煎取汁，加西洋参300g，鳖甲胶200，龟板胶200g，木糖醇400g，收膏。嘱每日早晚各服一次，每次一调羹，开水冲服，凡遇感冒、咳嗽、伤食、泄泻即停服，忌生萝卜、浓茶及辛辣刺激之品。

患者服用膏方后，神疲乏力好转，无口干口苦，未见齿衄鼻衄，腰部不适好转，纳可，二便调，夜寐酣。2017年12月1日、2018年12月8日复查B超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁粗糙，左肾囊肿，左肾结晶，胰腺、脾脏、右肾未见明显异常。属脾虚湿热余邪未尽，拟先续清余邪健脾，上方膏方加减治疗。2019年12月6日B超示：轻度脂肪肝，肝实质回声稍粗，肝多发囊肿，左肾囊肿，胆囊壁粗糙，脾胰右肾未见异常。继续膏方调治，门诊随访至今，脂肪肝相关指标改善，肝功能正常，诸恙均安。

按：患者精神疲乏，中医称但欲寐也，主要由于脾虚湿胜所致。过食肥甘厚味之品，易生痰生湿，留于肝脏则发为脂肪肝。湿停日久则易化热，引动肝经，火势上炎，则见口干口苦、鼻衄齿衄，舌苔黄腻亦提示体内湿热纵横。患者年过半百，肾气亏虚，腰为肾之府，腰部不适乃肾之虚也，故辨证属脾肾不足，湿热内滞。先行开路方健脾化湿，膏方则拟健脾益肾为先，清化次之，此谓补益不碍邪，清化不伤正。处方以杜仲、狗脊、川断、怀牛膝、枸杞子、桑寄生温补肾阳，配石斛、女贞子、生地黄、制黄精、龟板胶、鳖甲胶滋阴，寒温并用，阴阳双补，补火助阳不致伤阴；炒党参、炒白术、茯苓、炙黄芪、西洋参益气健脾，配茵陈、旱莲草激浊扬清，续清湿热；苍术、苏梗、制半夏运转气机，畅通营卫；潼白蒺藜、钩藤行气平肝，舒畅气机之功益显；鸡血藤补血活血，炙鸡内金消食导滞，滋养与通利并进，补而不滞；蒲公英[21]降糖保肝，菊花[22]、决明子[23]、荷叶[24]降血脂效果明显。诸药协同，通补兼施，以衡为纲，肝脾肾三脏俱调，补益不碍脾胃，浮莝陈朽皆涤荡一空，有望祛病而延年矣。

服用膏方的同时，陈师亦十分重视饮食在NAFLD中发挥的作用，常常反复叮嘱患者饮食清淡，切忌火锅、烧烤、油炸、肥肉等油腻食品及蛋糕、巧克力、高糖分水果等。同时中国传统节日喜食的粽子、月饼也应适量，不可贪嘴。建议多食热量低但蛋白质丰富的鱼类、蛋白，多食新鲜蔬菜以增加饱腹感。饮食亦要配合运动治疗，对于肝功能异常、老年患者，陈师建议以每晚散步一小时代替激烈的运动；肝功能正常或者年轻患者，建议中等强度的运动，如跑步、打球等，每次30分钟以上，每周3～5次。另外，陈师强调每工作1小时，应起身活动3～5分钟，平素适当做些家务以增加运动量。如此才能循序渐进，长期坚持。此外，陈师认为随着社会经历的快速发展，现代人压力日益增大，亦不能忽视情志因素在发病中的重要性，嘱患者平素保持心情舒畅，培养些许兴趣爱好，多与亲朋好友沟通交流，以保证肝气舒畅，气血和顺。