33例行腹腔镜手术肾癌患者预康复护理实践

韦丽娜，张 颖，白敏娜，孟 丽，栗 霞*

（中山大学附属第六医院泌尿外科，广东 广州 510655）

肾癌占成人恶性肿瘤的2%-3%,腹腔镜手术是治疗肾癌的有效方式[1]。预康复是基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）优化理念提出的术前管理新策略，通过术前优化患者心理状态和生理储备，减少术后并发症，促进快速康复[2]。内容主要包括运动锻炼、营养干预及心理干预[3]。我科成立预康复MDT，制定预康复方案，给患者提供运动锻炼、营养干预、心理干预及预康复相关知识宣教，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组患者33例，男20例，女13例，年龄(48.03±10.38)岁，符合肾脏恶性肿瘤诊断标准,意识清楚，有良好的沟通与理解能力；无其他伴随肿瘤；无重大腹部手术史；无合并心、脑、肝等严重原发基础疾病，其中20例患者行腹腔镜下肾部分切除术，13例患者行腹腔镜下肾根治性切除术。

2 预康复指导方法

成立预康复MDT，包括医师、物理治疗师、护士，护士有高级外科专科护士、营养专科护士、泌尿外科专科护士。预康复方案由MDT共同制定，包括运动锻炼、营养干预、心理干预。预康复平均时间(8.76±3.25)天，均在入院后等待手术时间段内完成。

2.1 运动锻炼指导

运动锻炼是预康复的核心内容[4]，由物理治疗师进行运动锻炼方案培训，确保运动锻炼内容和质量标准化。包括呼吸功能训练、关节活动度训练、6分钟步行实验；患者的运动锻炼内容、频次记录在康复运动日记里，以便医生护士了解患者的运动锻炼情况。（1）呼吸功能训练：包括呼吸训练器训练、缩唇腹式呼吸训练、保护性咳嗽训练、有效咳嗽训练，每次10-15分钟，一日3次。①呼吸训练器训练：指导患者使用呼吸训练器，以不引起不适为宜。②缩唇腹式呼吸训练：取立位或坐位，左手和右手分别放在腹部或胸前，胸部尽量保持不动，用鼻深吸气使腹部尽量鼓起，用嘴缓慢呼气使腹部凹下，呼气时嘴唇收拢作口哨样，吸气与呼气时间比为 1∶2。③保护性咳嗽训练：在腹部平铺中等厚度的衣物或毛巾，用手平均压住伤口区域两侧吸气到中等，轻微咳嗽。④有效咳嗽训练：采取坐位，身体稍向前倾，深吸气，利用腹肌力量不停歇立即进行短促有力咳嗽，使痰液冲出。（2）关节活动度训练：包括握拳开掌运动、肩肘腕屈伸运动、踝泵运动、髋膝踝屈伸运动。每项运动一次做3组，10个轮替为1组，每组间休息30秒，一日3次。①握拳开掌运动：取坐位或卧位，指间关节伸展、外展至最大范围，稍用力保持3秒，屈曲和内收至最大范围，稍用力保持3秒，轮替进行。②取坐位或卧位，肩肘腕屈伸运动：肩、肘、腕关节屈曲，保持3秒，肩、肘、腕关节伸展，保持3秒，轮替进行。③踝泵运动：取坐位或卧位，下肢伸展，踝关节屈曲，勾起脚尖，脚尖朝向自己，保持3秒，踝关节伸展，脚尖缓缓下压，保持3秒，轮替进行。④髋膝踝屈伸运动：髋、膝、踝关节屈曲，保持3秒，髋、膝、踝关节伸展，保持3秒，轮替进行。（3）6分钟步行实验（6MWT）：在长30m的走廊由物理治疗师或医护人员监督进行，通过6分钟步行距离评估运动功能状态，是一种简便、安全的评价方法[5]。

2.2 营养干预

除纠正营养不良，还通过增加蛋白摄入，减少分解代谢反应，增加机体对运动锻炼的耐受力，良好的营养状态是患者运动的基本保障[6]。采用营养风险筛查量表NRS2002进行营养风险评估，NRS2002评分≥3分，结合胃肠功能情况，按照营养干预五阶梯疗法制定个性化的营养干预方案。首选肠内营养，胃肠功能不全影响消化吸收可增加肠外营养[7]。医生护士定时查看饮食日记，调整方案。术前晚饮用碳水化合物饮料400 ml，术前2h饮用碳水化合物饮料200 ml。

2.3 心理干预

心理预康复能改善患者的不良情绪、提高免疫力[8]。入院后采用集体宣教、视频宣教、一对一宣教等方式进行术前宣教。指导患者积极参与运动锻炼，可降低焦虑情绪[9]；用GAD-7焦虑症筛查量表评估，必要时心理指导，或转诊心理医师干预；术前晚口服阿普唑仑片0.4mg，促进患者睡眠，减轻焦虑。

2.4 健康宣教

方式包括：集体宣教，视频宣教、一对一宣教、纸质宣教资料。每周四下午举行，由医生、物理治疗师、护士分别主讲。针对患者和家属关注的热点问题进行PPT授课。内容涵盖：围手术期营养、呼吸功能锻炼、康复功能训练、疼痛管理、血栓管理等，每次授课之后设互动答疑环节。将授课内容录制成视频，每日在病房定时播放，以便患者及家属可以反复了解宣教内容，同时结合纸质版宣教资料，随时给予指导和讲解，促进护患沟通，也提高了患者运动锻炼、营养干预的依从性。

3 效果评价

本组33例患者等待手术时间是(8.76±3.25)天，均在康复护士指导下进行预康复护理，并顺利接受手术治疗，术后无感染、出血、血栓、尿漏等严重并发症。3例患者出现淋巴漏，予对症处理后好转；2例患者出现伤口疼痛，疼痛评分分别为2分和5分，予止痛对症处理后疼痛缓解。腹腔引流管留置时间（3.82±1.66）天，尿管留置时间（2.18±1.26）天，首次下床活动时间（16.30±7.19）小时，首次肛门排气时间（15.09±7.09）小时，术后出院前1天和入院时体重无明显变化，术后住院时间（5.85±1.91）天。

预康复已在不同手术领域证实患者可以从中获益，如提高患者生活质量和耐受后续化疗等治疗[10-11]。但预康复尚未有参考指南，干预内容、指导方法和干预时间尚未统一。本研究设有预康复MDT，统一方案并进行培训，避免因人员因素而导致预康复质量偏差，提高患者手术耐受力，减轻患者焦虑，减少术后并发症，促进术后快速康复，护理人员业务水平得到提高。我科预康复MDT将对预康复方案进行调整和创新，积极寻找最佳干预方法和干预时间，使更多患者从中获益，促进患者快速康复。