青少年特发性脊柱侧弯治疗现状

罗春艳，吴建民，李宁

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州)

0 引言

青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathicscoliosis，AIS)是指年龄在7岁以后，X线直立位时脊柱的Cobb角＞10°出现脊柱的一个或数个节段在冠状面上向一方旋转弯曲，且年龄与脊柱弯曲成正比增大直至发育成熟，没有其它先天性脊柱异常或并有骨骼疾病的一种疾病[1]。AIS约占脊柱侧弯的80%，在10～16群体中的的发病率为1%～3%，女性较为多见，男女之间的比例约为1：4[2-3]，全世界AIS的患病率为0.93% ～12%[4]。因此，早预防、早发现、早治疗是AIS的重要原则。目前，AIS的非手术治疗主要有手法、支具、运动及生物力学等，手术治疗主要有后路、前路、前后路联合、微创手术等。随着医疗水平的快速发展，医疗技术与手段不断革新，对于AIS的治疗也取得了一定的突破，本文围绕AIS的最新治疗进展进行总结，以期规范临床治疗，提高临床疗效。

1 非手术治疗

AIS造成的形体畸形严重影响青少年的身心健康，在病变的早期尽早干预，对于矫正畸形、阻止疾病发展具有重要意义，若Risser征(在骨盆的正位X片上，髂前上棘到髂后上棘突的总长度分为四段。从前向后测量前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，以此类推，3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺完全融合者为Ⅴ度)＜Ⅲ度且局部Cobb角度＜25°或Risser征为Ⅳ或Ⅴ度，未达到手术标准，常采用非手术治疗，脊柱有一定生长能力(Risser征＜Ⅲ 度)，局部Cobb角度在25°～40°之间，一般采用支具治疗，并配合运动疗法(直到整个脊柱生长停止或Risser征Ⅳ度以上，可去掉支具)[5]。目前非手术治疗主要有手法、支具、动动及生物力学等。

1.1 手法治疗

AIS患者由于脊柱旋转带动周围肌肉组织紧张、扭曲，导致身体外观畸形、疼痛，甚至心肺功能受损，严重影响患者身心健康与生活质量。手法是保守治疗重要的组成部分，临床疗效确切。王国才教授认为AIS治疗要重视整体辨证，因人而宜；筋骨并重，调整脊，重补泻[6]，近年来，AIS治疗手法主要有正骨联合针刺、以推拿为主的中医综合治疗、电针整脊、平脊疗法等

1.1.1 正骨联合针刺法

中医正骨是治疗伤科疾病的特色方法，放松挛缩的软组织再开展正骨手法可使移位的椎体得到有效的纠正，关节的解剖位置也可得到恢复，侧弯能够得到纠正，与针灸联合使经络气血得到调控。林思薪等[7]将72例AIS患者随机分为对照组和观察组各36例，对照组给予支具配合牵引，观察组给予正骨联合针刺，结果示：对照组和观察组治疗有效率分别为75.0%和 91.7%。正骨疗法副作用小，对患者无二次伤害。针刺法能有效促进患者机体气血循环，营养成分能够得到更好的运输和吸收，病变组织可加快恢复，值得临床推广。

1.1.2 以推拿为主的中医综合治疗

推拿法能舒经通络，调和气血，解除肌肉痉挛使侧弯最大处的“弓弦效应”得到缓解，王刚等[8]将136例AIS患者分为治疗组和对照组，治疗组给予正骨推拿配合电针治疗，对照组给予矫形器配合牵引，治疗3个月后，治疗组有效率达到100%，而对照组总有效率为86.8%。张建华等[9]应用倒悬牵引配合整脊推拿对40例轻度AIS患者进行保守治疗，总有效率达到92.5%。王帅[10]运用正骨推拿结合牵引治疗AIS时，发现给予正骨推拿结合牵引治疗患者的疗效显著高于给与自我康复治疗的患者。推拿配合针灸、功法、中药疗法等也在临床治疗AIS广泛使用，疗效显著，同时嘱患者进行康复功能锻炼也是一个重要的原则。

1.1.3 电针整脊手法

整脊手法能矫正棘突偏歪，改变椎体移位形态，主要代表手法有推棘法、双掌叠按压棘法、腰椎后伸扳法等[11]。刘农虞等[12]研究电针整脊法对AIS椎旁肌肌电活动的影响，发现电针整脊法对Cobb角在 10°～ 40°的脊柱侧弯患者有调治作用。郑战伟[13]根据对照原则设计的实验，其中观察组给予局部独特整脊手法、特色针刀治疗配合脊柱训练，对照组给予手法联合支具治疗，结果显示观察组的疗效明显高于对照组，说明整脊手法配合针刀、脊柱训练具有较好的疗效，但应该注意在整脊手法配合针刀、脊柱训练的治疗过程中，应刚柔相济，切忌操作粗暴，避免造成新的损伤。

1.1.4 平脊疗法

平脊疗法是通过调节脊柱周围的肌肉韧带、缓解肌肉痉挛而矫正异常移位的脊柱及异常姿态。首先采用优值牵引、中药外用熏洗等治疗方法放松脊柱周围肌肉；再施以脊柱整体手法矫正弯曲的椎体，恢复稳定的构架；最后使患者进行功能锻炼增强脊柱周围动力肌的力量，以维持脊柱整体的平衡。徐弘洲等[14]用平乐平脊疗法治疗60例AIS患者，疗程结束后患者的SAS积分、ODI评分及Cobb’s角均减小。刘佳等[15]把120例AIS患者随机分为试验组和对照组各60例，试验组在筋膜理论指导下运用平脊疗法，对照组采用优值牵引、中药熏洗、功能锻炼治疗，不行手法松解肌筋膜链，结果显示：两组患者在治疗结束时有效率分别为96.67%，75.00%，平脊疗法是在平乐正骨治筋疗法的基础上形成的一种恢复脊柱平衡的方法，临床疗效显著。

1.2 支具治疗

支具是治疗脊柱侧弯有效的保守治疗方法，目前国内外治疗 AIS 的支具种类较多，包括Milwaukee支具、Boston支具、Charleston侧方型支具、Providence支具等[16]。赵自平等[17]应用Providence夜用型支具治疗青少年特发性脊柱侧弯，经研究分析也取得了明显疗效；王明等[18]应用康复疗法结合矫形器在23例AIS患者的治疗中也取得了显著疗效。Sy N[19]等对当前不同支具做了效果比较，在对称性支具中，经过Lyon支具治疗的1338名AIS患者Cobb角纠正的百分比(治疗前后 Cobb 角之差/治疗前Cobb角× 100%)为63.4%。Aulisa等[20]研究了102例使用Lyon 支具治疗的AIS患者，结果示：在69例有明确治疗结果的AIS患者中，曲线得到改善的占85.5%，曲线稳定的13%，曲线明显进展的占1.5%，所有患者均未被推荐进行支撑术后手术，支具的类型在不断创新，治疗方案也在不断改进，疗效也逐步提高，值得应用推广。

1.3 运动疗法、生物力学

运动疗法能恢复肌肉骨骼正常功能、减少疾病损伤引起的疼痛，国内外目前常用的运动疗法有SEAS 、Schroth改良版的治疗性康复训练技术、积极自我纠正和前倾头矫正训练技术等[21]。运动疗法治疗AIS不仅能改善脊柱侧弯度数而且能提高患者生活质量，贺星等[22]将70例Ⅰ°AIS患者分为自行矫正的对照组32例，运动疗法治疗的治疗组38例，0.5年后治疗组脊柱旋转程度、代偿性均较治疗前明显改善(P＜0.01)，对照组无显著性差异(P＞0.05)。脊柱侧弯与两侧肌肉受力不平衡有着重要关系，许轶等[23]研究发现 Cobb角度与凸凹侧的肌力差异成正比，两侧不对称的肌力使脊柱侧弯角度进一步加重。所以从身体肌肉骨骼的不同受力角度即生物力学方面去分析治疗AIS也是一种有效方法[24]。

2 手术治疗

当①Cobb角大于40°且骨骼发育未成熟；②经非手术治疗无效(半年内侧弯进展超过5°)；③胸椎后凸过小或过大；④胸腰段后凸或腰椎后凸畸形及伴有明显外观畸形；⑤或胸腰段、腰段侧凸＞35°可以考虑手术治疗[25]，现有的手术治疗方式主要有后路手术、前路手术、前后路联合手术、微创手术。目的在于矫正脊柱畸形、控制侧弯进展，使脊柱融合牢固，尽可能保留活动节段、恢复患者外貌、躯干平衡，当然还要综合评估患者心肺功能、生长发育情况、手术意愿等。

2.1 后路式手术

AIS最常用的手术治疗方法为后路椎体融合术，随着医学的不断发展，后路椎体融合术从第一代发展到第三代，分别应用钩棒、椎板下钢丝、钉棒，矫形率越来越高[26]。近年来，腰段、胸段侧弯的AIS患者广泛使用椎弓根螺钉内固定系统，该系统矫形力较强，能够直接作用于脊柱的三柱结构，有需融合节段减少、手术风险小等优点，在AIS矫形手术中常用。郑光彬等[27]对后路矫形侧间隔置钉、支撑侧每隔3～4个节段置钉治疗92例Lenke1型青少年特发性脊柱侧弯患者进行临床分析，该治疗方法可获得较好的矫形效果，可减少置钉数量，缩短手术时间，减轻患者经济负担。Luo等[28]报道的一项关于后路手术术后胸椎后弯畸形恢复相关因素的皮尔森相关系数分析，提示主弯凹侧椎弓根钉的数量可能与胸椎后弯畸形恢复呈正相关，因为更多的螺钉可能提供更强的矫正力。

2.2 前路式手术

前路手术适用于胸腰段、腰段、脊柱有先天性缺陷无法使用后路术式的患者，在Dwyer系统的基础上改良形成Zielke系统，随后再发展到应用双棒进行矫形固定的Kaneda系统[29]，与前两种系统相比，Kaneda系统具有更强的矫形力、术后发生断棒风险更小。Lin 等[30]进行 Meta分析显示，侧凸在胸椎段的AIS患者，前路胸椎融合术能够有效的进行矢状面上的曲线矫正，矢状面的脊柱侧弯能得到更好的纠正。但前路手术具有假关节形成、内植物失败、创伤大、出血多等不足[31]。

2.3 前后路联合手术

临床实践中，一些病情较重的AIS患者，单纯的前路或后路手术治疗不能起到矫正作用，需前后路联合治疗。前路能提高脊柱柔软性、改善脊柱活动度以提高矫正率，使脊柱得到稳定可减少并发症，结合后路能起到更好的矫正、固定。汪雷等[32]采用胸腔镜辅助下前路松解及后路矫正术治疗42例AIS患者，术后平均矫正率为( 57.5±8.5 )%，与传统开放术式比较，前后路联合能有效松解胸椎侧凸，创伤小，显露清晰，并能达到同样理想的矫正效果。

2.4 微创手术

微创手术与传统手术相比需分离的肌肉减少、创伤小、对呼吸功能影响小及恢复时间短。胸腔镜微创中可以进行血管结扎、椎间盘切除、螺钉置入、放置矫形棒等大部分操作，胸椎侧凸并结构性单弯轻中度AIS患者适合采用微创，当胸椎后凸超过正常范围、结构性多弯时则不宜采用。Hsu CM等[33]应用单门胸腔镜手术治疗8例重度胸脊柱侧弯的患者，术后冠状面和矢状面矫正率分别为70±19%和71±23% 具有出血量少、手术时间短、术后恢复快，无麻醉等优点，这是在骨科领域首次应用新型血管成形术治疗严重脊柱侧弯患者的研究。

3 结语

AIS的发病率呈现逐年上升趋势，越来越受社会的关注，关于AIS的发病机制至今尚未阐明，有研究者[34-36]表明可能与遗传因素、生长发育失衡、激素、结缔组织特异性、中枢神经系统异常等有关。回顾文献可以发现，AIS在治疗方法取得了突破性的进展，治疗适应证越来越明确，治疗策略也越来越规范，逐渐趋向统一化。不断深入的研究与临床实践，保守、手术治疗理念与技术都在不断的更新与完善，随着时代发展技术日益成熟、临床工作者的不断探索和研究，AIS的治疗水平会越来越高。