前牙区牙龈生物型的测量方法及临床意义

赵兰兰，曹卫彬

(新疆医科大学第六附属医院口腔科，新疆 乌鲁木齐)

1 牙龈生物型的定义

牙龈类生物型是由奥森宾首次提出的。同时根据牙龈组织的临床特点和解剖形态，将牙龈生物型分为“薄”和“厚”两种生物型。牙龈型的生物类型是存在广义和狭义两种说法的。广义的牙龈生物型是指牙周表型，用于描述牙槽骨，牙体和牙龈软组织受基因和环境因素影响的形态特征。牙周生物型是值狭义的牙龈生物型，描述的是牙周围软组织和它周围牙槽骨组织的特点，反映的是牙龈厚度、角化牙龈宽度、牙冠形状和牙龈乳头高度的特点，与牙槽嵴的形状有一定的联系[1]。

2 牙龈生物型的测量方法

2.1 肉眼观察法

直接观察法不用任何工具，是医生通过眼睛直接看口腔内的情况，看软组织、硬组织的形态特点，然后再根据临床工作的经验对牙龈生物型的特点进行判断。kan[2]等学者指出靠肉眼观察牙龈来确定牙龈生物型缺乏可靠依据，由于这种方法的主观性太强，没有明确的诊断标准无法得到准确的分类。虽然这种方法快捷、便宜、又比较方便，在临床上较常使用，但是，它的可靠性很低，所以不建议应用在临床工作中。

2.2 穿刺测量法

穿刺测量法是要医生注射麻醉药后进行测量的，牙龈组织麻醉无感觉后，由医生使用带有止动片的根管锉扎入牙龈，距离龈缘根方2mm处，并垂直于骨面，然后将根管锉取下测量止动片的距离后得出牙龈缘根方2mm处的厚度。由于此方法能直接得到定量的数据，极大的提高了准确性，但是穿刺测量法缺点就在于不能直接看到组织结构，穿刺容易让牙龈变形，测量结果会有一定的偏差，因为容易受到牙槽骨表面形态和扩大针刺入角度的影响，并且由于操作会伤害到牙龈组织，穿刺会导致患者的害怕，患者可能不会同意进行操作，因此推广使用这种方法会有一定的难度。因为临床医师需要在局部麻醉下进行操作，所以应该在患者接受后才可考虑使用。

2.3 牙周探诊观察法

Kan[3]等人提出了利用牙周探针插入牙龈沟的方法来确定牙龈生物型，如果能够看到牙龈下探针的轮廓，就是薄的牙龈型，如果不能够看到牙龈下探针的轮廓，那么则为厚的牙龈型。Memon[4]等人将牙周探查观察透明度法作为可靠的客观测量法，与直接穿刺测量相比，并没有统计学上的差异。2018年，Fischer[5]等人提出了使用两侧牙周探针的方法进行牙龈生物型判定的方案，相同的方法进行牙龈的分类，是通过看牙周探针的轮廓。该探针的两端都可以进行使用，其一端的直径为0.50mm，另一端的直径为0.75mm。如果直径为0.75mm的末端在牙龈内没有观察到牙周探针外形时，那么这种牙龈则为较厚的牙龈型，如果直径为0.5mm的末端在牙龈内能观察到牙周探针的外形时，那么这种外形则为较薄的牙龈型；如果只能在直径0.75mm的牙周探针的末端观察到时，那么该牙龈型则为中厚型。Ladi等人使用这种方法进行了国人牙龈生物型的测量，证明了这种方法的真实性和可行性[6]。这种方法与直接测量法相互比较，基本上没有任何创伤，在日常的临床治疗中得到了广泛的应用，但它的问题在于是定性分析，存在测量的人为性，测量的准确性赶不上直接测量的方法，特别应该谨慎在美学区使用时。

2.4 牙科用CBCT测量法

牙科用CBCT在临床上主要用于对口腔内牙组织、牙槽骨等骨组织的显像，对牙龈等软组织可借助使用放射显影技术，并可利用人偶将显像剂涂抹在牙龈表面进行更准确的测量。该方法是利用无菌塑料开口器将嘴唇和脸颊拉开，再在周围放置上棉卷进行隔湿，利用CBCT通过自带的图像处理软件可以准确测到牙龈的厚度[7]。Borges[8]等人印证了CBCT是一种可靠的、有效的，可量化的方法对于牙龈生物型的判断。利用CBCT可以常规进行牙龈厚度和其周围牙根、牙槽骨等组织测量是Amid[9]等提出。但是CBCT的局限性也大大的存在，所以为了避免测量错误的出现，应该对患者口腔先进行常规的口腔检查，因为CBCT主要是进行定量测量分析，根本没有办法进行牙龈炎症状态的判断，所以CBCT只能在牙周无红肿、无溢脓、无炎症的情况下才可以进行牙龈厚度的准确测定[10][11]。CBCT拍摄获取的数据量大，测量的正确性也很高，还没有创伤，稍微有些局限是它的拍摄费用比较高，人们可能不太容易接受。

2.5 Evanson测量仪法

Evanson测量仪法主要用在翻瓣术时，用于拔牙后，检测拔牙窝处的游离龈缘的厚度，是一种直接测量法，应用改良的卡尺测量时不会对牙龈产生压力，具体的操作是夹住待测龈瓣进行测量。Rathee[12]等学者提出了牙龈生物型除了薄龈型和厚龈型外，可能存在中厚型的想法，就是用Evanson测量仪对印度北部115名年轻人进行了测量，得出的这个想法。这种方法精确度较高，但需要进行手术，或者拔牙后进行测量，创伤比较大，患者不太想接受创伤，所以导致使用较为有限。

2.6 超声测量法

超声测量法的原理是应用超声脉冲反射波，通过将超声波探头放在牙龈的上面量得牙龈厚度的方法。Rajpoot[13]等学者进行了超声检测，测量了对50名牙周健康受试者的前牙、后牙的牙龈厚度，证明了超声在测量牙龈厚度方面的可行性。利用超声技术可以快速，准确无误的测量到牙龈的厚度，并且患者的接受度比较好，因为没有伤害性。但是由于超声仪器的局限性是不方便调整，导致超声测量的测量位点不好确定，并且位点不方便重复测量，使得超声仪器不能提供一个全部的牙周结构，不能分析存在与各个结构特征之间的关联性，这些都是它的一些局限性。

3 牙龈生物型的影响因素

3.1 牙槽骨的厚度

牙龈厚度和牙槽骨厚度是有正面相关的关系存在的。Amid[14]等学者对621枚上前牙进行CBCT扫描，分别测量2mm、4mm、6mm处唇侧釉牙骨质界根方不同位置的软组织厚度和硬组织厚度，结果表明，不同牙龈生物型下的各位点的骨厚度有着显著性的差异，厚牙槽骨上覆盖的牙龈厚度也就越厚，薄牙槽骨上覆盖的牙龈厚度也就相对薄一些。Younes[15]等学者的研究也证实了牙龈软组织厚度与其下覆盖的牙槽骨硬组织厚度是正相关的关系。

3.2 附着龈的宽度

以前对牙龈厚度的研究不包括对附着龈宽度的研究，关于两者的关联性还存在着讨论。有研究结果显示，厚的牙龈它就会伴随着更厚的附着龈宽度。但是Kaya[16]等学者进行了实验研究，对下颌前牙区伴牙列拥挤的研究对象进行分析，发现牙龈的厚度和附着龈宽度之间的关联性为零。

3.3 牙冠的长宽比

许多学者的认为，牙齿的形态与牙龈生物型是有关联的。牙龈生物型越厚的牙齿，其临床牙冠宽度与长度的比值越大。即牙龈的弧线越平直，龈乳头的高度越矮，那么牙龈的厚度越厚。“厚平型”与“薄扇型”的分类也就出现在了牙龈生物型的分类法中[18][19]。

3.4 牙周袋的深度

在牙周组织发生炎症时厚的牙龈相比于薄的牙龈更容易形成深的牙周袋，然而在牙龈遇到外界刺激时薄牙龈型容易发生软组织的衰退和牙根的裸露。厚的牙龈其牙周探诊深度相比薄的牙龈生物型探的更深，这是Muller[17]等学者在健康牙周组织中验证得到的。这一结论需要更多的学者进行研究证明。

3.5 性别

男、女性的牙龈生物型是存在一定的差异性，这是Joshi[20]等学者对400名男性和400名女性的上前牙进行测量分析，得出的研究分结果。女性薄牙龈生物型的比例比男性更高，男性厚牙龈生物型的比例比女性更高，并且普遍女性的牙槽骨厚度比男性的牙槽骨厚度要薄。Agarwal[21]等学者的研究也证实了性别对牙龈生物型是有一定比例的影响。但是如果样本量较小，显示的差异就无统计学意义了。

3.6 牙位

牙龈的厚度也会受到牙齿不同位置的影响[26]。整个完整的牙列中牙龈厚度最薄的地方是下颌的中切牙、侧切牙、尖牙的区域，比上颌牙列中的相同牙位的牙龈更薄。犬牙比中切牙更容易出现牙龈的衰退，也更易发生唇侧牙槽骨的吸收，尖牙是薄牙龈生物型的比例比中切牙也要高，导致这一结果的因为牙弓形态和牙体形态的不同。

4 牙龈生物型的临床意义

4.1 在修复中的应用

在治疗中，因为牙龈薄的生物型更容易在炎症作用下出现牙龈的衰退，引起一系列临床问题，所以当医生在遇到唇侧软组织很薄的患者时，要注意进行个性化的治疗方案，尤其是在取模、备牙、修复体边缘位置的放置等方面。使用排龈线的时间最好保持在15min之内，当面对薄龈生物型的患者时[27]。同样，冠的边缘位置最恰当的是放置在龈上，当面对软组织较薄的患者时。肩台的预备应尽量不要损伤牙龈软组织，因为任何轻微的持续性刺激或创伤都可引起其牙软组织边缘的衰退。牙龈透明度在薄的牙龈生物型中比较好，如果将烤瓷冠的边缘放到了牙龈缘的下面，会影响到软组织的美观，因为会暴露出金属本身的颜色，造成牙龈染色。

4.2 在种植中的应用

即刻植入后获得最大的美观取决于三个主要因素，即植入物的正确位置、足够的面部骨骼和植入物周围软组织的状态。软组织衰退是前牙区植入治疗的一个常见问题。厚牙龈生物型患者的即刻种植体植入通常产生可预测的结果和长期的临床服务。有证据表明，在厚而扁平的牙龈生物型患者中，种植体周围的龈乳头高度保持不变，这种生物型更有利于种植体的放置并产生最佳的美学效果。拔牙后牙龈软组织较薄的患者容易造成颊侧牙槽骨内陷、颊舌向骨嵴过窄，这是因为薄的牙龈生物型其牙槽骨厚度也比较薄，从而影响种植的预后效果，为了有一个良好的种植预后，进行种植治疗时，一般都需进行拔牙窝洞保存术或者牙槽嵴顶保存术[22]。厚牙龈生物型的患者种植后相比于薄牙龈生物型会有较好的种植预后疗效[23]。因为薄牙龈生物型的患者很难去维持它软、硬组织的形态。很多的学者[24]认为厚龈生物型比薄龈生物型在龈乳头重建方面有着更好的再生能力[25]，厚龈生物型的牙龈乳头存在率是薄龈生物型牙龈乳头存在率的2倍。面对上颌牙列前牙区的种植问题时，因为上颌牙列前牙区位于红白色美学区，厚的生物型的牙龈可以维护种植体周围软组织健康，形成足够的种植体周围“生物学宽度”，而且术后牙龈的退缩量会明显的减少，这样前牙区牙龈“黑三角”的发生率就会大大的减少，因此前牙区如果牙龈厚度过薄，在种植前应该先进行软组织移植术来增厚牙龈的厚度，为了保证种植体的稳定性，有一个良好的预后[28]。

4.3 在牙周治疗中的应用

4.3.1 在牙周基础治疗中的应用

进行牙周基础治疗时，对慢性牙龈炎探诊深度小于3mm的患者来说，薄的牙龈软组织会表现出更为明显的牙龈衰退和附着丧失相对于厚牙龈生物型来说；而慢性牙周炎探诊深度小于7mm的患者而言，牙周刮治后牙周探诊的深度和牙龈减少程度与牙龈软组织的厚薄没有明显的影响[30][31]。

4.3.2 在牙周手术治疗中的应用

牙龈较厚的患者在进行牙冠延长术后牙龈组织更容易向牙冠方生长，而在根面覆盖手术中，当瓣的厚度大于1.1mm时，其软组织的稳定性较好，根面覆盖率更高，在结缔组织移植术或者引导性组织再生术中；如果采用的是冠向复位瓣，那么瓣的厚薄则与根面覆盖程度没有联系。另外，薄龈生物型的患者对应的腭侧黏膜也更薄，这种情况并不适合做组织瓣的供区在牙周手术中[29]。

4.4 在正畸治疗中的应用

牙龈衰退的比较多人群一部分是属于下前牙牙龈过薄者。在矫正治疗前专科医生需要正确无误的确定前牙的牙龈厚度，如果软组织厚度过薄且附着龈宽度过窄，则应该需要的进行膜龈手术来加宽加厚牙龈，避免出现根面暴露在正畸的过程中。成年人正畸治疗中前牙软组织衰退的预见标准还有角化龈宽度、牙龈生物型等，更容易发生牙龈退缩的患者是有窄的角化龈宽度和薄的牙龈生物型[30]。薄牙龈软组织的边缘持久性比较差对于正畸治疗来说[32]。

4.5 在颌面外科中的应用

因为薄牙龈软组织的唇侧硬组织也比较薄，薄的牙槽骨在拔牙创面愈合时很容易造成牙龈软组织的内陷，对于种植或修复的后期来说都会造成修复区域的缺失，因此对于薄牙龈生物型的患者，要减少骨板凹陷量是重要的，因此在拔除患牙的同时应该同期植入骨粉形成支架的作用。对于唇侧自体骨移植的患者来说，术后厚牙龈软组织患者的牙龈减少量仅为薄牙龈软组织的一半，这是Hyun[33]等学者通过长期的临床观察发现的，那么这些结果均提示，充足的软组织厚度是对机体天然的保护，因为对于骨组织的创伤都会造成牙龈及其周围硬组织的缺失。

5 小结

牙龈生物型作为影响口腔软、硬组织的功能和美观的重要因素，在口腔科的众多领域已经得到了临床医生的重视，成为治疗成功的关键因素，因此，临床口腔医师应该准确判断患者的牙龈生物型，以选择适合患者的治疗方案。而牙龈生物型又存在很大的个体差异性[34]，所以我们不能一概而论，要根据每个人的牙龈生物型进行更加深入的探讨和研究，以更好的服务于临床工作。