老年人认知衰弱在健康结局中的研究现状

王秀芳，王岩，刘佳斌，李春玉

(延边大学护理学院，吉林 延吉)

0 引言

全球人口数据显示，到2050年预计将有20亿老年人，社会进入深度老龄化阶段，中国老年人口占比将达到34.1%[1]。此外，各国的预期寿命增加。随着年龄的增长，衰弱的风险增加，研究发现[2]，衰弱作为一种常见的老年综合征，会导致许多不良健康后果，影响其生命质量。认知衰弱是广义衰弱的一个亚型，强调在没有痴呆症的人中身体衰弱与认知障碍并存。最近一项研究指出认知衰弱是神经退行性过程的先兆有可能被逆转[2]。因此本研究对认知衰弱的不良健康结局进行综述以期望今后有效的实施老年人的健康管理及认知干预，推动健康老龄化提供参考依据。

1 对象与方法

本文采用文献分析法，以整合认知衰弱的概念，测评工具、影响因素及其不良健康结局为主要框架。采用Web of science-SCI、Pubmed、中国知网及万方等，通过检索关键词“认知”“cognitive frailty(认知衰弱)”“elderly”或“aged(老年人)”精准匹配，检索建库至2020年5月期间发表的“认知衰弱”相关文献。

2 结果

国外认知衰弱研究以2001年为开端，2013年为国外认知衰弱研究快速增长的分界点。研究侧重于流行病学、认知衰弱影响因素、不良健康结局，其病理生理学机制较为缺乏。国内认知衰弱的研究始于2015年，2017年开始文献数量呈现逐步增长趋势，由于其起步较晚，大部分研究主要致力于研究现状和影响因素分析，关于认知衰弱的健康结局的研究甚少。

2.1 认知衰弱的概念

2001年，认知衰弱在Pagani-Hill等一项绘制钟表测试研究中最早使用[3]。Pnza等[4]探讨血管危险因子在调节认知功能风险的同时，提出了认知衰弱的观点。有研究发现[5]身体衰弱可以损害认知功能。为了研究身体衰弱原因引起的认知损害，国际营养与老龄化学会和国际老年与老年医学协会的共识小组(以下统称为共识小组)在法国图卢兹确定了认知衰弱的概念框架，认为其是身体衰弱与认知障碍(MIC)同存，并排除阿尔茨海默症或其他类型痴呆[6]。2015年Ruan等[2]进一步完善认知衰弱的定义框架，认为认知衰弱可以分为两个亚型：可逆性认知衰弱与潜在可逆性认知衰弱。同时Canevelli等[7]提出了身体衰弱先于认知障碍的时间顺序。2018年韩国健康技术研发组修订了认知衰弱的定义，理解为存在身体衰弱且认知功能测试比同等性别、年龄、教育程度低-1.5标准差且在日常生活活动中无依赖性[8]。最近一次，Tsutsumimoto等[9]在共识小组提出的定义的基础上使用了操作性定义：①身体衰弱是指存在行走速度慢或肌肉无力；②认知障碍是指个人认知能力得分低于同龄人群年龄教育匹配标准中每个认知领域的1.5个标准差，使此定义应对风险因素具有更高的敏感度，以便在社区环境中检测到足够数量的高危人群。综上所述，由身体衰弱和认知损害的相互关系推动了认知衰弱这一概念的产生与发展。关于认知衰弱的定义尚无统一标准，大部分研究在共识小组定义的基础上进行阐述。

2.2 认知衰弱的测评工具

认知衰弱的测评工具可以有效的帮助老年人进行其诊断与筛查。目前认知衰弱的筛查和评估多种多样，没有统一的“金标准”。

认知衰弱的评估分为两部分。①身体衰弱的评估：由于身体衰弱先于认知损害，所以出现身体衰弱是诊断认知衰弱的前提条件。对于身体衰弱的评估最常使用Fried表型，有5个临床指标，低肌肉强度、体质量减轻、疲劳、久坐行为、缓慢步态这5个标准中满足三项及以上可判断为身体衰弱。简易身体衰弱问卷可在大规模临床队列研究中快速识别身体衰弱或身体衰弱前期个体。②认知功能评估：目前临床最常使用简易智能状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCa)、痴呆评定量表(CDR)进行认知功能筛查。MMSE包括5个维度，回忆能力、记忆力、定向力、注意能力和计算力，总分30分，得分越低，认知功能越差。MMSE的界值划分缺乏统一标准，因此只能作为认知功能的初筛工具[10]，但是其覆盖的认知范围广、简易操作、灵敏度好，最有影响力、被广泛使用。MoCa包括8个项目，延迟记忆、视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象能力、定向能力与记忆力，总分30分，得分越高，认知功能越好。MoCa的内容较多，操作较为繁琐，但是敏感性与特异性高，能有效筛查认知功能。用于诊断痴呆和评估其程度的CDR包括6方面内容，内容标准化、量表的内部一致性及可信度较高并且易于操作。许多用于MCI筛查的测量工具已用于认知衰弱的流行病学研究，应该规划和继续探索评估工具，选择合适的工具服务临床与科研。

2.3 认知衰弱与健康结局的研究现状

2.3.1 认知衰弱的影响因素

早期识别与研究认知衰弱的影响因素可以帮助医护人员制定合适的干预方案，尽可能逆转或延缓疾病进展，预防不良健康结局的发生。

2.3.1.1 社会经济和人口学因素

经国内外大部分研究发现女性、高龄、农村地区、经济状况差、低文化水平、丧偶是认知衰弱的危险因素[10,11]。可能与女性绝经期雌激素下降，医疗资源有限、慢性病发生率高等有关，要大力支持老年人卫生服务体系基础设施建设，发展适合老年人的健康服务模式。

2.3.1.2 生活方式

生活方式也是影响认知衰弱的关键。研究发现，吸烟酗酒、夜间睡眠不足是认知衰弱的危险因素，规律运动是保护因素[12]，这提示老年人要养成良好的生活习惯。

2.3.1.3 躯体健康

与身体衰弱相关的疾病因素、共病数目、营养状态等影响认知衰弱的发生[11]。另外，研究发现听力障碍、失能和跌倒史是其独立影响因素，其中平衡能力障碍和骨关节炎增加了跌倒的风险[10]。因此，医护人员要对老年人做好慢病管理、设计针对性地有效的治疗与护理方案。

2.3.1.4 心理社会学因素

有研究发现抑郁和独居是认知衰弱老年人独立危险因素[11]。因此医护人员要多关注老年人心理状态，及时进行心理疏导，促进其心理健康。

综上，相关研究表明戒烟限酒、规律活动(有养运动和力量训练)与保持良好睡眠、健康饮食习惯和乐观情绪等预防措施[6]，以及采用个性化多模式干预形式可以明显改善认知衰弱，促进老年人健康。

2.3.2 认知衰弱与健康结局

认知衰弱作为老年人健康结局的重要预测因素，会导致多种负性结局。

2.3.2.1 失能

日常生活自理能力被认为是测量失能的重要方法，包括基本的日常生活自理能力(ADL)和工具性日常生活活动(IADL)。K. Tsutsumimoto等[9]研究发现，认知衰弱与失能关联显著，与健康的人相比，认知衰弱的老年人更有可能失能。Feng等[13]对新加坡衰弱老年人发现认知衰弱老年人发生失能的风险是非认知衰弱老年人的12.2倍。认知衰弱和失能的相关关系研究在中国发展尚未成熟，研究相对匮乏。中国大陆一项纳入5708名没有痴呆症的社区居住失能老年人的研究显示认知衰弱的总体粗发病率为3.3%，流行率高于正常老年人[14]。认知衰弱是预测失能的有效指标，目前尚不清楚认知衰弱多大程度预测失能，对于认知衰弱与失能关系的研究还有待进一步研究，以期早期采取干预措施预防失能，维持日常活动能力。

2.3.2.2 死亡率

认知衰退是否是生物老化的标志，是否对寿命有影响，与死亡率的关系值得进一步研究。有研究发现衰弱是死亡率重要预测因子，这一发现得到了跨不同地区和种族群体的许多基于社区的队列研究的支持[14]。Yunhwan Lee等[15]对65岁以上的11266名韩国社区居民进行了为期3年的跟踪调查发现衰弱是社区居住老年人3年死亡率的重要预测指标，此外衰弱和死亡关系受到认知状态的调节。流行病学研究一致报道了老年人认知障碍和死亡风险增加之间的关系，MMSE作为认知障碍的一般衡量标准，已成为全国死亡率的重要预测因子[16]。认知衰弱是一种潜在的可逆综合征，可以通过有效干预和管理来改变，我们应该重视从而减少死亡率延长寿命。

2.3.2.3 阿尔茨海默病(AD)

AD是一种神经认知障碍，衰弱被公认为老年人痴呆潜在可逆风险因素。Lufang Zheng[17]等综合了认知衰弱对痴呆症的风险，对16篇文献进行荟萃分析得出认知衰弱是社区老年人的显著预测因子，认知衰弱与患AD的风险增加显著相关。最近一项研究发现，身体衰弱和认知障碍的发生顺序可以影响偶发痴呆症的风险，当认知障碍比衰弱更早发生时，风险很高，当两者同时发生时风险更高[23]。Montero-Odasso等[18]对步态和大脑研究结果显示认知衰弱可能体现了共同的潜在机制的两种不同表现，即步态缓慢和认知能力低下，两者的组合构成了进展为痴呆症的最高风险。认知衰弱是动态变化的，一旦发展成痴呆症进展只能延迟不能逆转，要通过针对性的有效措施预防和延缓认知衰弱的发生。

2.3.2.4 跌倒

跌倒最常见的原因不是单一的疾病过程，而是多种因素的累积作用，多次跌倒和跌倒风险增加与执行和视觉空间功能缺陷伴随的认知衰弱有关。Tsutsumimoto[19]对10202名日本社区老年人横断面研究发现认知障碍和身体衰弱都有跌倒的风险。认知衰弱和跌倒相关骨折被认为是双向关联，认知衰弱的状态可能是由于跌倒合并骨折而导致的跌倒后综合征，经历跌倒后骨折的老年人入院卧床后不仅加速了认知障碍，同时也加速了身体衰弱后发生的残疾。在一项荟萃分析中发现衰弱老年人发生跌倒的概率是健康老年人的1.8倍，认知衰弱的老年人容易发生跌倒[20]。由于预期寿命的延长和与年龄相关的生物变化，跌倒的次数大大增加，所以我们需要多加研究认知衰弱与跌倒的联系，尽早采取干预手段预防跌倒的发生。

2.3.2.5 住院率(或住院风险)增高

住院率增高对老年人日常生活活动产生负面影响，增加了对他人日益增强的依赖性。Etienne Joosten等[21]对220例老年患者的前瞻性研究发现在住院的老年患者中，衰弱是合并症的预测因子也是特定老年综合征的危险因子，约32%～40.5%的住院老年人伴有衰弱，衰弱加快了认知功能减退的速度。Allan Gustavo Brigola[22]研究发现身体衰弱与认知障碍对住院的发生产生了累积影响，身体衰弱和认知障碍会使入院的风险增加55.7%。王凌霄等[10]在回顾692名住院共病患者发现住院患者认知衰弱患病率为25.4%，初步证实了认知衰弱作为一个新兴概念，在评估预测认知障碍和负性健康结局中的应用价值。如何通过干预来减少住院率应该成为当下研究的热点。

3 展望

近年来，人们越来越认识到预防和促进健康战略在老龄化进程中的重要意义，文献回顾发现通过预防性的护理有可能减少或逆转与年龄相关的功能下降的衰弱状态。在中国，认知衰弱作为一个新兴概念尚未引起足够的重视，与健康结局的相关研究还处于空白状态。当下应该重视认知衰弱，加大对认知衰弱老年人的筛查力度，关注其流行病学特征及影响因素、规范和统一研究工具、研究有效护理干预措施、重视心理变化对认知衰弱老年人的影响，给予其合理管理，早发现早干预早治疗从而减少不良健康结局的发生。