新型冠状病毒疫情期间肝胆外科手术患者的诊治流程

冉博，艾麦提·牙森，蒋铁民，郭强，张瑞青，段帅，邵英梅,2，温浩，，吐尔干艾力·阿吉*

(1.新疆医科大学第一附属医院肝胆包虫外科，新疆 乌鲁木齐；2.新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心，新疆 乌鲁木齐；3.中亚高发病成因与防治国家重点实验室，新疆 乌鲁木齐 )

0 引言

自然灾害的突发性且不可预测性往往对正常医疗秩序产生重大的冲击，严重危害着人类的生存和发展。2019年12月8日，我国湖北省武汉市出现第一例新型冠状病毒肺炎患者，其病原体属于一种人类新型冠状病毒[1]。流行病学调查结果提示，该病毒潜伏期为1-14d，多为3-7d；主要传染源为新型冠状病毒感染者；主要经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和粪-口途径传播尚待明确；人群普遍易感，尤其是合并有糖尿病、冠心病、免疫功能低下者、使用糖皮质激素者、器官移植后服用免疫抑制剂者易感；其分子机制是病毒S-蛋白与人类血管紧张素转化酶2(ACE2)作用于呼吸道上皮细胞引起发热、干咳、乏力、肌肉酸痛为主的临床症状。病情重者可出现呼吸困难、低氧血症、脓毒血症、多器官功能衰竭。此外，有些患者会出现乏力、干咳及鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等非典型症状[2-4]。此次疫情对社会经济和人民的财产造成了严重的影响，对全球的公共卫生造成了巨大的威胁。因此，国家卫生健康委员会把新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行严格防控[5]。截至2020年3月2日24时，全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例80151例，疑似病例587例，重症病例6806例，累计死亡病例2943(死亡率3.67%)；疫情在多国持续蔓延，韩国、意大利、伊朗等国感染人数持续增加。新疆医科大学第一附属医院作为新疆维吾尔自治区新型冠状病毒肺炎患者定点收治医院，承担着部分感染患者的救治工作，疫情防控形势异常严峻。为控制疫情，自治区启动《重大突发公共卫生事件一级响应》，严格管控人员流动。然而，人民群众对医疗服务的需求并不会严防疫情而减少；此外，对肝胆外科患者延迟治疗可能对患者预后产生不良影响。面对严峻的疫情，如何调整和优化院内就医流程，防控患者及家属感染，将疫情对患者的治疗影响降到最低，成为外科医师亟待解决的关键问题。

1 患者的诊治过程

自2020年1月27日起，本院肝胆包虫外科累计收治40例患者，平均年龄(57.280±18.42)岁；其中男性22例，平均年龄(57.27±18.16)岁，女性18例，平均年龄(58.44±19.25)岁。胆总管结石16例，急性胆囊炎胆囊结石7例，急性阑尾炎6例，肝恶性肿瘤3例，腹股沟疝3例，胆管狭窄2例，肝细粒棘球蚴感染1例，梗阻性黄疸1例，急性胆管炎1例。40例患者中15例有发热症状(37.50%)。13例胆总管结石患者行经内镜逆行胰胆管造影术和胆管支架置入术，2例胆总管结石伴胆囊结石患者行腹腔镜下胆总管探查和胆囊摘除术，1例胆总管结石伴胆囊结石患者行胆肠吻合和胆囊切除术；7例急性胆囊炎胆囊结石患者均行腹腔镜胆囊切除术；6例急性阑尾炎患者均行腹腔镜阑尾切除术；1例肝门部胆管恶性肿瘤患者行经皮肝穿刺胆管引流术，1例肝恶性肿瘤患者行经皮肝穿刺胆管引流术，1例胆管恶性肿瘤患者行经内镜逆行胰胆管造影术和胆管支架置入术；3例腹股沟疝患者均行行腹股沟疝无张力修补术；2例胆管狭窄患者均行经皮肝胆管球囊扩张术；1例肝细粒棘球蚴感染患者行腹腔镜下肝部分切除术；1例急性胆管炎患者和1例梗阻性黄疸患者行经内镜逆行胰胆管造影术和胆管支架置入术。其中有一个男性患者，83岁，因发热就诊于发热门诊，新型冠病毒IgM弱阳性，核磁共振检查提示胆总管结石可能，两次新型冠病毒核酸检测结果均为阴性，经过多学科讨论，最终判断该患者发热因胆管炎引起，由感染科转我科后行经内镜逆行胰胆管造影并确诊为胆管结石，予以胆管支架置入术。结合我们科上述患者的手术治疗经验，总结新型冠状病毒肺炎疫情期间肝胆外科手术患者的防控心得体会，供众位同道外科医师参考。

2 患者门诊中的分诊

接诊时首先必须测量患者体温对疫情进行排查，并将体温结果记录在门诊病历上。在候诊区只限患者本人进入，限制家属入内来减少人员聚集，做到严格人员管控。详细询问患者是否有武汉及周边地区或有病例报告社区的旅居史、发热或呼吸道症状患者接触史、确诊患者接触史；是否聚集性发病，是否发热和/或呼吸道症状。入院患者常规做胸部CT、血常规和咽拭子(核酸检测)检查排查疑似患者，减轻普通患者的恐慌情绪，若有异常情况及时上报处理；对患者严格体格检查，排查结果均为阴性者开具住院证明，办理住院手续。对于疑似患者，由专门通道收住隔离病房。

3 日常管理

加强医护人员及工勤人员知识培训，通过现场、线上、视频会议等方式认真学习《新型冠状病毒医院感染预防和控制》的网络课程及《穿脱防护服》的视频课程。在病房日常工作中，医务人员必须规范穿戴帽子、口罩和手套等，做好自身防护，按照医院防控操作流程进行临床诊治；学习掌握新冠肺炎的临床特征、诊治规范等；要注意休息，做到劳逸结合、增强自身免疫。住院病区实行封闭式管理，严控进入病区人数，出入病区严格检测体温，做好患者及陪人的个人防护；患者及陪人每天至少测量2次体温、做1～2次问诊，并做好记录。对住院患者及陪人进行新冠状病毒感染肺炎防控相关知识的健康宣教；所有住院患者和陪人必须签署疫情防控承诺书，并对他们进行心理疏导工作及时给予精准的心理干预、药物治疗和疏导劝说。营养不良、体质虚弱的患者，要注意加强营养，并保持病房内干燥并定期通风。恶性肿瘤、包虫病患者(尤其是多器官包虫病患者和妊娠期包虫病妇女)、异体肝移植后正在服用免疫制剂的患者、年老体弱的包虫病患者等免疫功能低下患者更易被感染，对这些患者做好疫情防控，减轻患者的负面情绪[6-8]。

手术创伤较大、条件要求高、需要备血、陪护等因素可能影响疫情防控工作的开展，需及时做好治疗方案调整及患者沟通工作。 最近数据显示，新冠肺炎患者围术期死亡风险高，因此，在目前条件下对手术治疗应格外慎重[9]。术前必须筛查体温、流行病学、临床表现，并完善完善胸部CT复查，酌情延长术前的观察时间。应当结合疾病类型及病期等因素，根据患者意愿，共同商议、决策、制定治疗计划。在手术方案方面，可优先虑内镜、介入等创伤较小的干预方式，缩短手术时间和术中输血。手术医师术前告知患者及家属常规手术及麻醉风险，强调新冠肺炎对手术转归可能造成的影响。

4 术中防护

相关文献报道，院内的人与人之间的传染率较高，医护人员作为与患者密切接触的易感人群，应该严格执行三级防护，科学、有效的防护可减少院内医护人员的机会性感染[10,11]。参与手术人的医护人员(包括麻醉医师、巡回护士、洗手护士和手术医师)严格防护管理，应该穿一次性连体防护服、防护鞋，佩戴医用防护口罩、护目镜、防护面罩。在手术间外专设1名护士负责检查进入手术室的医护人员穿戴防护装备的情况。术中医师与洗手护士密切配合，操作准确和轻柔，尽可能减少污染和医疗物品的消耗。手术者与非手术者保持2m以上的安全距离，减少液体污染的可能。非全麻患者应该佩戴医用防护口罩。术中配置3套负压装置(分别用于麻醉时减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散、术中及时吸引患者的血液和冲洗液和固定连接吸引装置)，整个手术过程中需要持续性使用吸引装置，减少气溶胶的扩散[12]。手术结束后，医护人员严格按照规定在负压手术室内脱防护服，并丢入双层黄色医疗垃圾袋内，防护镜在消毒剂内浸泡30min(通常用10000mg/L含氯消毒剂)后清水冲洗干净、晒干备用。手术器材喷保湿剂后，双层黄色垃圾袋扎紧后消毒灭菌处理；手术台面、设备、地面、墙面及转运床等含氯消毒剂消毒后紫外线消毒30min；手术标本在负压手术间及时处理，放置在黄色医用垃圾袋内贴好标签，专人立即送检。

5 围手术期的防护

肝胆外科患者手术方式主要采用全身麻醉，术后发生肺部感染的几率较高，在这个特殊时期，患者及家属对发热症状异常恐慌，被误诊为新型冠状病毒肺炎疑似病例的可能性较大[13]。因此，医护人员必需严密监测患者体温、血常规及C-反应蛋白变化，定期复查胸部CT，如患者出现发热、咳嗽及呼吸困难等症状，应做好与术后应激反应、手术副损伤以及术后并发症的鉴别诊断；如患者出现新型冠状病毒肺炎疑似症状，结合流行病学调查、临床症状，及时咽拭子核酸检测进行排查；若患者出现其他并发症(腹泻、呕吐等)时优先考虑使用长效制剂。术后营养不良导致患者免疫力降低，因此术后患者营养支持治疗，强调制定阶梯营养治疗方案，定期检测治疗效果并动态调整方案[14,15]。严格做好家属在护理过程中的防护，并将相关污染物按照传染病污物处理原则统一废弃处[17]。在疫情时期，患者面对多重压力，精神负担增加，可能影响免疫系统和治疗效果，需要在临床工作中主动给患者或家属提供心理自助与疏导。术后需要复查患者应酌情推迟，建议在居住地复查。

6 总结

在当前全国上下积极抗击疫情的情况下，医护人员应高度重视对患者的科学防控及规范诊疗，保持高度警惕并做好个人防护、家居防护和病房灭菌、消毒和隔离等各个环节，通过调整和完善患者就诊流程、做好流行病学史调查、严格掌握入院标准、加强在院患者及陪人的管理、强化医护人员自我防护意识等方式减少院内感染，把疫情对患者诊治的负面影响降到最低。根据患者病情及诊疗计划有序进行住院治疗，同时制定急诊患者预案。我们坚信，在党中央的坚强领导下，我们万众一心，众志成城，一定能打赢这场疫情防控阻击战和攻坚战。